Когда рекомендуется использовать метод анализа галстук бабочка

Анализ «галстук-бабочка»

Анализ «галстук-бабочка» — схематический способ описания и анализа пути развития опасного события от причин до последствий. Данный метод сочетает исследование причин события с помощью дерева неисправностей и анализ последствий с помощью дерева событий. Однако основное внимание метода «галстук-бабочка» сфокусировано на барьерах между причинами и опасными событиями и опасными событиями и последствиями. Диаграммы «галстук-бабочка» могут быть построены на основе выявленных неисправностей и деревьев событий, но чаще их строят непосредственно в процессе проведения мозгового штурма.

Область применения

Анализ «галстук-бабочка» используют для исследования риска на основе демонстрации диапазона возможных причин и последствий. Метод следует применять в ситуации, когда сложно провести полный анализ дерева неисправностей или когда исследование в большей мере направлено на создание барьеров или средств управления для каждого пути отказа. Метод может быть полезен в ситуации, когда существуют точно установленные независимые пути, приводящие к отказу.

Анализ «галстук-бабочка» часто значительно более прост для понимания, чем анализ дерева событий или дерева неисправностей, и, следовательно, он может быть полезен для обмена информацией при использовании более сложных методов.

Входные данные

Входными данными метода является информация о причинах и последствиях опасных событий, риске, барьерах и средствах управления, которые могут их предотвратить, смягчить или стимулировать.

Процесс выполнения метода

Анализ «галстук-бабочка» следует строить в соответствии со следующей процедурой.

1. Определение опасного события, выбранного для анализа, и отображение его в качестве центрального узла «галстука-бабочки».
2. Составление перечня причин события с помощью исследования источников риска (или опасности).
3. Идентификация механизма развития опасности до критического события.
4. Проведение линии, отделяющей причину от события, что позволяет сформировать левую сторону бабочки. Дополнительно могут быть идентифицированы и включены в диаграмму факторы, которые могут привести к эскалации опасного события и его последствий;
5. Нанесение поперек линии вертикальных преград, соответствующих барьерам, предотвращающим нежелательные последствия. Если определены факторы, которые могут вызвать эскалацию опасного события, то дополнительно могут быть представлены барьеры, предупреждающие подобную эскалацию. Данный подход может быть использован для положительных последствий, когда преграды отражают средства управления, стимулирующие появление и развитие события.
6. Идентификация в правой стороне бабочки различных последствий опасного события и проведение линий, соединяющих центральное событие с каждым возможным последствием.
7. Изображение барьеров в качестве преград по направлению к последствию. Данный подход может быть использован для положительных последствий, когда преграды отражают средства управления, обеспечивающие появление благоприятных последствий;
8. Отображение под диаграммой «галстук-бабочка» вспомогательных функций управления, относящихся к средствам управления (таких как обучение и проверки), и соединение их с соответствующим средством управления.

В диаграмме «галстук-бабочка» могут быть применены некоторые виды количественной оценки, например, в ситуации, когда пути независимы и известна вероятность конкретных последствий или результатов. Подобная количественная оценка необходима для обеспечения эффективности управления. Однако необходимо учитывать, что во многих ситуациях пути и барьеры взаимозависимы, и средства управления могут быть связаны с выбранным методом оценки, следовательно, эффективность управления является неопределенной. Количественную оценку для анализа «галстук-бабочка» часто выполняют с помощью методов FTA и ETA.

Выходные данные

Выходными данными метода является простая диаграмма, показывающая основные пути опасных событий и установленные барьеры, направленные на предотвращение или смягчение нежелательных последствий и/или усиление и ускорение ожидаемых последствий.

Преимущества

• Метод обеспечивает наглядное, простое и ясное графическое представление проблемы.
• Метод ориентирован на средства управления, направленные на предупреждение и/или уменьшение последствий опасных событий, и оценку их эффективности.
• Метод может быть применен в отношении благоприятных последствий.
• Применение метода не требует привлечения высококвалифицированных экспертов.

Недостатки

• Метод не позволяет отображать совокупности причин, возникающих одновременно и вызывающих последствия (случай, когда в дереве неисправностей, отражающем левую сторону диаграммы, находится логический элемент «И»).
• Метод может представить сложные ситуации в чрезмерно упрощенном виде, особенно при применении количественной оценки.

Когда рекомендуется использовать метод анализа галстук бабочка

4.2.2. Анализ «галстук-бабочка» (Bow Tie Analysis)

41. Данный метод оценки риска рекомендуется использовать после того, как все опасности и/или опасные ситуации вместе с их источниками были выявлены, перечислены и расставлены в порядке приоритета, чтобы разработать наиболее эффективные меры управления наиболее значимыми профессиональными рисками.

42. Анализ «галстук-бабочка» представляет собой способ описания пути развития опасного события от причин до последствий при помощи схемы с указанием барьеров (мер управления и/или контроля) между причинами и опасными событиями, а также опасными событиями и их последствиями.

43. Данный метод оценки риска рекомендуется выполнять группе специалистов работодателя, например, назначенными работниками подразделения, которые владеют информацией об оцениваемой опасной ситуации или выполняемой работе, в том числе с привлечением работников, непосредственно связанных с данной опасностью (опасной ситуацией, выполняемой работой) на рабочих местах (в рабочих зонах), с участием службы охраны труда, а также в случае необходимости — с привлечением экспертов сторонних организаций.

44. Метод, описанный в национальном стандарте , рекомендуется реализовывать пошагово с выполнением следующих процедур:

Технология Б.4.2 ГОСТ Р 58771-2019 «Менеджмент риска. Технологии оценки риска». Утвержден и введен в действие приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 17 декабря 2019 г. N 1405-ст.

определение опасного события, выбранного для анализа, и отображение его в качестве центрального узла «галстука-бабочки»;

составление перечня причин события с помощью исследования источников опасности, опасной ситуации;

определение и описание механизма развития опасности до критического события (тяжелой травмы, аварии, катастрофы и т.п.):

графическое проведение линии, отделяющей причину от события (центрального узла «галстука-бабочки»), что позволяет сформировать левую сторону диаграммы. Дополнительно могут быть идентифицированы и включены в диаграмму факторы, которые могут привести к эскалации (увеличению вероятности наступления события, либо повышению степени тяжести его последствий) опасного события;

нанесение на диаграмму при помощи вертикальных линий-преград, соответствующих барьерам, установленным на пути причин возникновения нежелательного события, — определение и описание в правой стороне «бабочки» различных последствий опасного события и проведение линий, соединяющих центральное событие с каждым возможным последствием;

графическое изображение при помощи вертикальных линий-преград барьеров для предотвращения негативных последствий;

отображение под диаграммой «галстук-бабочка» вспомогательных функций управления, относящихся к средствам управления (таких как обучение и проверки), и соединение их с соответствующим средством управления.

45. Данный метод, не требующий значительных временных и финансовых затрат, а также углубленного обучения использующих его специалистов (в случае необходимости достаточно краткосрочного повышения квалификации), рекомендуется применять для оценки рисков на уровне проекта/отдела, а также для конкретного оборудования или процесса. Метод также рекомендуется использовать для принятия решений на тактическом или операционном уровнях, для рисков, действующих в среднесрочном и краткосрочном временном диапазоне.

Методы оценки профессиональных рисков

В Рекомендациях методы оценки сформированы по группам по следующим основаниям:

1) методы оценки уровня профессиональных рисков, рекомендуемые для предприятий малого бизнеса и микробизнеса. Это самые простые в использовании методы, не требующие специальных знаний, позволяющие обеспечить соблюдение базовых требований безопасности при малой численности персонала и количестве рабочих мест и при отсутствии оборудования, способного причинить вред здоровью значительного количества работников;

2) наиболее распространенные методы оценки профессиональных рисков. Это простые в использовании и не требующие специальных знаний методы, которые рекомендуется применять на предприятиях любой численности и вида деятельности и которые наиболее широко используются в практике предприятий РФ;

3) методы оценки рисков производственных процессов и технологических систем. Их рекомендуется применять для оценки рисков в отношении отдельных наиболее опасных производственных процессов или оборудования;

4) методы оценки рисков, связанных с безопасностью продукции, оборудования и производственных процессов. Они используются для оценки рисков отказа ключевого оборудования и для оценки рисков, связанных с обеспечением безопасности определенного вида продукции;

5) иные методы, применяемые для оценки профессиональных рисков. Это методы оценки рисков, не связанных с эксплуатацией оборудования и травмированием работников, которые рекомендуется использовать для оценки различных аспектов, связанных с обеспечением безопасности и здоровья работников.

К наиболее распространенным методам оценки профессиональных рисков относятся:

1) матричный метод на основе балльной оценки. Этот метод строится на соотношении вероятности причинения ущерба от выявленной опасности и тяжести последствий ущерба, где вероятность и тяжесть имеют свои весовые коэффициенты (баллы), а уровень риска рассчитывается путем перемножения баллов по показателям вероятности и тяжести по каждой идентифицированной опасности.

Данный метод не требует значительных временных и финансовых затрат, углубленного обучения использующих его специалистов. Матричный метод рекомендуется применять для оценки рисков на любом уровне: организации в целом, на уровне проекта/отдела, а также для конкретного оборудования или процесса.

Примеры матриц с различной градацией по степени вероятности и тяжести приведены в приложениях 11 — 15 к Рекомендациям;

2) анализ «галстук-бабочка» (Bow Tie Analysis). Этот метод оценки риска рекомендуется использовать после того, как все опасности и/или опасные ситуации вместе с их источниками были выявлены, перечислены и расставлены в порядке приоритета, чтобы разработать наиболее эффективные меры управления наиболее значимыми профессиональными рисками.

Данный метод представляет собой способ описания пути развития опасного события от причин до последствий при помощи схемы с указанием барьеров (мер управления и/или контроля) между причинами и опасными событиями, а также опасными событиями и их последствиями.

Анализ «галстук-бабочка» рекомендуется проводить группе специалистов работодателя, например назначенным работникам подразделения, которые владеют информацией об оцениваемой опасной ситуации или выполняемой работе, в том числе с привлечением работников, непосредственно связанных с данной опасностью (опасной ситуацией, выполняемой работой) на рабочих местах (в рабочих зонах), с участием службы охраны труда, а также в случае необходимости — с привлечением экспертов сторонних организаций.

Этот метод описан в национальном стандарте ГОСТ Р 58771-2019 «Менеджмент риска. Технологии оценки риска», утвержденном Приказом Росстандарта от 17.12.2019 N 1405-ст (далее — национальный стандарт ГОСТ Р 58771-2019) (Технология Б.4.2).

Как и матричный метод, анализ «галстук-бабочка» не требует значительных временных и финансовых затрат, углубленного обучения использующих его специалистов. Данный метод рекомендуется применять для оценки рисков на уровне проекта/отдела, а также для конкретного оборудования или процесса.

Более подробно с данным материалом Вы можете ознакомиться в СПС КонсультантПлюс

Методы оценки профессиональных рисков

Для того чтобы сохранить жизнь и здоровье сотрудников предприятия необходимо выявлять риски на рабочем месте, применив методы оценки профессиональных рисков, оценить и внедрить управление ими.

На момент написания статьи методы оценки профессиональных рисков не утверждены ни Федеральными законами, ни постановлениями Министерств. Вместе с тем, необходимость в проведении этого мероприятия закреплена в ст. 209 и 212 Трудового кодекса РФ.

Нормативные документы по оценке профрисков

• Приказ Минтруда России от 28.12.2021 № 926 «Об утверждении Рекомендаций по выбору методов оценки уровней профессиональных рисков и по снижению уровней таких рисков»
• Приказ Минтруда России от 31.01.2022 № 36 «Об утверждении Рекомендаций по классификации, обнаружению, распознаванию и описанию опасностей»
• Приказ Минтруда России от 29 октября 2021 г. N 776н «Об утверждении примерного положения о системе управления охраной труда»

Где закреплены методики оценки рисков?

Сегодня широкой публике представлены десятки способов оценить профессиональные риски: начиная с тех, что закреплены в ГОСТах и заканчивая авторскими методами экспертных организаций. Разберём, какие методы оценки профессиональных рисков подходят для определённых ситуаций, расскажем про их плюсы и минусы применения.

Отсутствие единой утверждённой методики оценки профессиональных рисков заставило работодателей искать любые зацепки в нормативной документации, строить логические догадки и перечитывать государственные стандарты. В итоге сформировался список документов, которые содержат методы оценки профессиональных рисков:

• OHSAS 18001:2007 (он же ГОСТ Р 54934-2012) «Система менеджмента безопасности охраны труда и охраны здоровья»
• OHSAS 18002:2008 «Система менеджмента безопасности и охраны здоровья. Руководство к применению»
• BS 18004:2008 «Руководство по достижению эффективности в области безопасности труда и охраны здоровья»
• ГОСТ Р 12.0.010-2009 «Система стандартов безопасности труда. Система управления охраной труда. Определение опасностей и оценка риска»
• ГОСТ 12.0.003-74 «Опасные и вредные производственные факторы. Классификация, а также нормативно-правовые акты, невыполнение которых может привести к возникновению опасных ситуаций»
• ГОСТ Р 51898-2002 «Аспекты безопасности. Правила включения в стандарты»
• ГОСТ Р ИСО/МЭК 31010-2011 «Менеджмент риска. Методы оценки риска»

Чаще стали появляться и авторские методы оценки профессиональных рисков: мы с интересом отмечаем работы Т.В. Ригера (метод коэффициента безопасности труда), С.С. Тимофеевой (совершенствование современного законодательства в области охраны труда).

Безусловно, это не окончательный список. В скором времени появится еще методы оценки профессиональных рисков, среди которых, как мы надеемся, будет единый, принятый на Федеральном уровне.

Методы оценки уровня профессиональных рисков выбираются с учётом:

• цели проведения оценки рисков;
• типа и диапазона анализируемого риска;
• возможных последствий опасного события;
• степени необходимых экспертиз, человеческих и других ресурсов (простой правильно примененный метод может обеспечить лучшие результаты, если он соответствует области применения оценки, чем сложная процедура, выполненная с ошибками);
• доступности информации и данных;
• потребности в модификации/обновлении оценки риска;
• обязательных и договорных требований.

Наиболее распространённые методы оценки уровня профессиональных рисков

Матричный метод

Наиболее распространённый метод, заключающийся в качественной оценке показателей вероятности возникновения опасных событий и тяжести их последствий. Данный метод позволяет работодателю провести оценку уровня профессиональных рисков на рабочих местах с наименьшими затратами ресурсов.

Пошаговая последовательность матричного метода оценки уровня рисков:

1) Сбор информации о состоянии охраны и условий труда рабочих местах, включающий данные:

• о расположении рабочего места и/или места проведения работ;
• о работниках, выполняющих работу (следует обращать особое внимание на такие категории работников, как молодежь, беременные женщины, работники с ограниченными возможностями, подрядчики, посетители и др.);
• о применяемых оборудовании, материалах и сырье;
• о ранее выявленных опасностях;
• о принятых защитных мерах;
• о зарегистрированных несчастных случаях и профессиональных заболеваниях;
• о результатах специальной оценки условий труда;
• о законодательных и иных требованиях, предъявляемых к рабочим местам.

2) Формирование реестра опасностей по видам работ, рабочим местам, профессиям или структурным подразделениям
в зависимости от потребностей работодателя и особенностей производственных процессов конкретного предприятия.

3) Оценка вероятности и степени тяжести возможных последствий. На этом этапе
важной задачей является определение критериев степени тяжести и вероятности наступления негативного события.

4) Разработка мер по устранению опасностей и снижению уровней профессиональных рисков.

5) Документирование процедуры оценки уровня профессиональных рисков. Составляется реестр всех выявленных
опасностей. Для каждой выявленной опасности записываются:

• результаты оценки уровня профессионального риска, связанного с каждой опасностью;
• перечень мероприятий, запланированных для снижения уровней высоких и умеренных профессиональных рисков;
• предупредительные и защитные меры для низких и малозначимых профессиональных рисков.

Закажите оценку профессиональных рисков

Отправить запрос

Контрольные листы

Контрольные листы являются наиболее распространенным методом контроля уровня профессиональных рисков на малых и микропредприятиях, которые разрабатываются на основе полученного ранее опыта, включая опыт других аналогичных организаций.

Для разработки контрольного листа необходимо:

• определить производственные процессы или иную деятельность, которые необходимо контролировать;
• составить перечень требований, предъявляемых к этим процессам или производственной деятельности;
• направить контрольный лист для заполнения работникам, выполняющим данные операции.

Списки контрольных вопросов необходимо своевременно актуализировать и вносить в них дополнения согласно изменениям как производственных процессов, так и государственных нормативных требований охраны труда.

К составлению указанных списков следует привлекать специалистов службы охраны труда, которые владеют соответствующей информацией, а также привлекать работников, непосредственно связанных с исследуемыми производственными процессами на рабочих местах.

Анализ «галстук-бабочка»

Представляет собой способ описания пути развития опасного события от причин до последствий при помощи схемы. Основное внимание в методе «галстук-бабочка» уделяется мерам управления и контроля) между причинами и опасными событиями, а также опасными событиями и их последствиями.

Метод реализуется пошагово путем выполнения следующих процедур:

Шаг 1. Определение опасного события, выбранного для анализа, и отображение его в качестве центрального узла «галстука-бабочки».

Шаг 2. Составление перечня причин события с помощью исследования источников опасности, опасной ситуации.

Шаг 3. Определение и описание механизма развития опасности до критического события (тяжелой травмы, аварии, катастрофы и т. п.).

Шаг 4. Графическое проведение линии, отделяющей причину от события (центрального узла «галстука-бабочки»), что позволяет сформировать левую сторону диаграммы. Дополнительно могут быть идентифицированы и включены в диаграмму факторы, которые могут привести к эскалации (увеличению вероятности наступления события, либо повышению степени тяжести его последствий) опасного события.

Шаг 5. Нанесение на диаграмму при помощи вертикальных линий преград, соответствующих барьерам, установленным на пути причин возникновения нежелательного события.

Шаг 6. Определение и описание в правой стороне «бабочки» различных последствий опасного события и проведение линий, соединяющих центральное событие с каждым возможным последствием.

Шаг 7. Графическое изображение при помощи вертикальных линий преград барьеров для предотвращения негативных последствий.

Шаг 8. Отображение под диаграммой «галстук-бабочка» вспомогательных функций управления, относящихся к средствам управления (таких как обучение и проверки), и соединение их с соответствующим средством управления.

Анализ «затрат и выгод»

Анализ эффективности затрат используют в ситуации, когда необходимо сравнить общие ожидаемые затраты с общими ожидаемыми выгодами (доходами и преимуществами) и выбрать лучший или наиболее выгодный вариант решения. Данный метод является неявной частью многих систем оценки риска.

В начале процесса определяются все заинтересованные стороны, которые могут понести затраты или получить выгоды. В полный анализ эффективности затрат включают все заинтересованные стороны.

Далее определяют прямые и косвенные выгоды и затраты всех соответствующих заинтересованных сторон, связанных с оцениваемым риском.

Прямые выгоды — это выгоды, полученные непосредственно от предпринятых действий.
Косвенные (или вспомогательные) выгоды носят обычно случайный характер, но могут оказывать существенное влияние на решение задачи.

Примерами косвенных выгод могут быть повышение репутации, удовлетворенность персонала и улучшение психологического климата. К таким затратам также можно отнести дополнительные, вспомогательные и неокупаемые затраты, такие как потеря рентабельности, потеря времени высшего руководства организации или отвлечение капитала от других инвестиций.

Результатом применения метода является информация об относительных затратах и выгодах при различных вариантах решений или действий. Выходные данные могут быть выражены количественно в виде чистой приведенной стоимости, внутреннего коэффициента рентабельности или в виде отношения приведенной стоимости выгод к приведенной стоимости затрат. Качественно выходные данные обычно выражают в форме таблицы, в которой сопоставляют различные типы затрат и выгод.

Причинно-следственный анализ

Применение этого метода позволяет идентифицировать фактические причины.

Информацию представляют в виде диаграммы «рыбьего скелета» (метод также называют диаграммой Исикавы, используемой для измерения, оценки, контроля и усовершенствования качества производственных процессов) или в виде древовидной схемы. Метод применим для идентификации возможных причин нежелательного события.

Метод анализа сценариев

Данный метод может быть использован для описания и управления рисками путем рассмотрения возможных событий в будущем и исследования их значимости и последствий. Наборы сценариев, отражающих, например, «лучший случай», «худший случай» и «ожидаемый случай», могут быть
использованы для анализа возможных последствий и их вероятности для каждого сценария.

Метод позволяет рассматривать основные изменения в технологиях, предпочтениях потребителей и т. д. Особенностью использования данного метода является наличие группы специалистов, обладающих пониманием характера исследуемых изменений.

Метод применим при планировании будущих стратегий, а также при рассмотрении существующих видов деятельности.

Метод анализа «дерева решений»

Метод позволяет последовательно представить альтернативные варианты решений с их выходными данными с учетом соответствующей неопределенности.

Анализ начинается с заданного исходного события или принятого решения. Далее проводится прогнозирование развития событий, определяются результаты, которые могут быть получены при реализации событий, и различные решения, которые могут быть приняты.

Метод «дерева решений» применяют в управлении риском проектных решений и в других случаях, когда необходимо выбрать наилучший способ действий в ситуации неопределенности.

Метод анализа уровней защиты

Метод основан на выборе пар причин и последствий и выявлении уровней защиты, которые могут предотвратить причину, приводящую к нежелательному последствию. Для определения адекватности мер снижения риска до допустимого уровня необходимо провести расчет последствий.

Метод может быть использован как качественный метод исследования уровней защиты между опасностью или причинным событием и результатом («анализ барьеров»), а также позволяет оценить средства и меры управления и их эффективность для автоматизированных систем.

Метод технического обслуживания, направленный на обеспечение надежности

Используется для обеспечения эффективного технического обслуживания и применяется, как правило, на этапе проектирования и разработки, а затем внедряется на этапе производства и технического облуживания.

Дает возможность установить задачи в области технического обслуживания, такие как мониторинг технического состояния, плановые ремонт и замена, обнаружение отказов или текущее техническое обслуживание используемого оборудования. Дополнительные действия, которые могут быть реализованы по результатам применения рассматриваемого метода, включают в себя модернизацию используемого оборудования, внесение изменений в эксплуатационные документы и процедуры технического обслуживания этого оборудования, а также проведение дополнительного обучения работников, эксплуатирующих это оборудование. В рамках анализа также необходимо
идентифицировать периодичность выполнения задач и требуемые ресурсы.

Метод анализа первопричины

Метод представляет собой совокупность приемов и методов анализа потерь или ущерба, направленных на предотвращение их повторного возникновения, и направлен на выявление первичных причин отказа оборудования или систем без рассмотрения внешних проявлений отказа.

• в области безопасности для исследования несчастных случаев в области охраны труда и производственной безопасности;
• в технологических системах для анализа надежности и технического обслуживания используют анализ отказов;
• для контроля качества производственных процессов;
• для исследования бизнес-процессов;
• при анализе сложных систем в системах управления изменениями менеджмента риска и в системном анализе (в виде комбинации перечисленных видов RCA).

Метод анализа влияния человеческого фактора

Данный метод обеспечивает формализованный способ исследования ошибок оператора при оценке риска для систем, работа которых существенно зависит от действий персонала. Оценка действий персонала позволяет выявить ошибки, которые могут отрицательно влиять на производительность, и определить способы устранения данных ошибок, а также других причин отказа систем, в том числе технических и программных средств.

Рекомендуется для оценки влияния действий работника, в том числе ошибок оператора, на работу рассматриваемой системы, а также может быть использован в целях качественной оценки действий оператора в целях идентификации его возможных ошибок и их причин, что позволяет снизить как количество таких ошибок, так и влияние последствий таких ошибок на работу рассматриваемой системы.

Кроме того, предлагаемый метод может быть использован для получения количественных данных об отказах, связанных с ошибками оператора, в качестве исходных данных для применения других методов.

Работодатель вправе разработать собственный метод оценки уровня профессиональных рисков, исходя из специфики своей деятельности.