Какие права имеют застрахованные лица
Статья 10. Права и обязанности застрахованных лиц
1. Застрахованные лица имеют право:
1) на своевременное получение страхового обеспечения в порядке и на условиях, которые установлены федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. В случаях, установленных федеральными законами, право на страховое обеспечение могут иметь члены семьи застрахованного лица и лица, находящиеся на его иждивении;
2) на защиту лично, через своего представителя или профсоюз своих прав, в том числе в суде;
3) на участие через своего представителя или профсоюз в управлении обязательным социальным страхованием;
4) на получение информации о деятельности страховщиков и страхователей;
5) на внесение предложений через своего представителя или профсоюз о тарифах страховых взносов страховщикам и в Правительство Российской Федерации.
2. Застрахованные лица обязаны:
1) своевременно предъявлять страховщику документы, содержащие достоверные сведения и являющиеся основанием для назначения и выплаты страхового обеспечения, предусмотренного федеральным законом о конкретном виде обязательного социального страхования;
2) уплачивать страховые взносы, если такая обязанность установлена законодательством Российской Федерации о налогах и сборах и (или) федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.
(в ред. Федеральных законов от 05.03.2004 N 10-ФЗ, от 24.07.2009 N 213-ФЗ, от 03.07.2016 N 250-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
Права и обязанности застрахованных лиц
В соответствии со статьей 19 Федерального законом от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации » каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Также согласно статьи 21 Федерального законом от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации » и статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»у граждан есть право выбора медицинской организации один раз в год или чаще в случае смены места жительства.
Гарантированный объем, перечень видов, форм и условий бесплатной медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно гражданам, установлен Программой государственных гарантий.
Защита прав застрахованных лиц
Если были нарушены ваши права на получение качественной, своевременной и доступной медицинской помощи, обратитесь за консультацией и помощью в свою страховую медицинскую организацию. Способы обращения в ООО «СМК РЕСО-Мед»: 1) лично в офис компании или по телефону бесплатного круглосуточного контакт-центра 8 (800)200-92-04; 2) отправьте обращение на e-mail: — по общим вопросам: secretar@msk.reso-med.com; — по вопросам полисного обеспечения: polis@msk.reso-med.com; — по защите прав застрахованных: zpz@reso-med.com; 3) заполните форму обращения на сайте. Обращаем внимание, что обращение должно содержать следующую информацию и документы (при их наличии): 1) номер полиса ОМС, данные застрахованного лица и контактная информация; 2) изложение существа требований и фактических обстоятельств, на которых основаны заявленные требования, а также доказательства, подтверждающие эти обстоятельства; 3) наименование медицинской организации и/или ФИО сотрудника; 4) копии документов, подтверждающих изложенные в обращении обстоятельства.
Способы досудебной и судебной защиты
По поступившим заявлениям (жалобам) застрахованных лиц, их законных представителей, или страхователей на качество медицинской помощи страховая медицинская организация осуществляет организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации.
В случае установления нарушений прав граждан (условий договора) страховая медицинская организация может применять частичную или полную неоплату медицинских услуг, а также предъявлять судебные иски к медицинским организациям и требовать возмещения ущерба, причиненного застрахованным, представляет интересы застрахованных граждан в административных и судебных органах.
Права и обязанности застрахованных лиц по ОМС
Полис ОМС дает застрахованному право на бесплатное получение медицинской помощи при предъявлении полиса ОМС (а в случае необходимости в экстренной помощи – даже при его отсутствии). Какие еще права и обязанности для своего владельца предусматривает полис?
Права застрахованных лиц в системе ОМС
- Право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая
Если гарантии оказания бесплатной медицинской помощи установлены базовой программой медицинской помощи, то такое право застрахованные лица реализуют на территории всей Российской Федерации. В тех случаях, когда оказание бесплатной медицинской помощи медицинской организацией предусмотрено территориальной программой ОМС, застрахованные лица реализуют право на бесплатную медицинскую помощь в рамках такой программы лишь в конкретном субъекте РФ, в котором выдан полис ОМС.
Фактом, определяющим наличие права у застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, является факт выдачи полиса ОМС на территории соответствующего субъекта РФ. Однако, застрахованное лицо может не только сменить страховую медицинскую организацию, но и получить право на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС другого субъекта РФ. Здесь применяются положения приказа Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. N 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» и приказа Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».
Как видно, получение полиса не зависит (не всегда зависит) от места регистрации или постоянного проживания застрахованного лица, поскольку доступ такого лица к территориальной программе ОМС связан, в первую очередь, с учетом такого застрахованного в ТФОМС. При этом очевидно, что если застрахованное лицо хочет реализовывать свое право на получение бесплатной медицинской помощи в объеме, предусмотренном территориальной программой ОМС, то обращаться ему следует в те медицинские организации, которые ее предоставляют, то есть медицинские организации соответствующего субъекта РФ.
Важно еще раз подчеркнуть, что бесплатность оказания медицинской помощи застрахованным лицам в рамках программ ОМС — это бесплатность именно для застрахованных лиц, но это не означает, что данная помощь никем не оплачивается. Наоборот, она подлежит оплате за счет средств ОМС.
Для этого нужно подать заявление в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.
По воле застрахованного лица сменить страховую медицинскую организацию можно один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября. Воспользоваться указанным правом чаще возможно лишь в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного страховой медицинской организацией, в которой выдан полис застрахованному лицу, с ТФОМС. Порядок смены страховой медицинской организации в этом случае определяется на основании Правил ОМС и осуществляется путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.
По закону, вы можете выбрать медицинскую организацию из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ. Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Право застрахованного лица на выбор конкретного врача может быть реализовано лишь после выбора медицинской организации в соответствии с Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. N 406н.
Реализация данного права застрахованного лица отражается через соответствующие обязанности указанных участников ОМС, указанные в ч. 9 ст. 14, ч. 3 ст. 15, ст. 19, пп. 6 и 7 ч. 2 ст. 20, пп. 8 и 11 ч. 2 ст. 38, п. 1 ч. 3, п. 1 ч. 4 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Застрахованные лица имеют право на защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования
Страховая медицинская организация и медицинская организация будут обязаны возместить ущерб, причиненный неисполнением или ненадлежащим исполнением своих обязанностей как организаторов предоставления медицинской помощи. Это право пациента защищено законодательством РФ. При этом важно отметить, что страховая медицинская организация не вступает в какие-либо отношения с застрахованными лицами напрямую по оказанию медицинской помощи. Отношения между указанными субъектами складываются лишь при оформлении полисов ОМС, осуществлении информирования.
Застрахованные лица имеют право на защиту их прав и законных интересов в сфере ОМС. Такая защита может быть как судебной, так и внесудебной. Права и законные интересы защищаются также ТФОМС и страховыми медицинскими организациями, в частности в порядке осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Федеральный закон от 29 ноября 2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
1. Застрахованные лица имеют право на: 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ) 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ) 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования. 2. Застрахованные лица обязаны: 1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; 2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования; 3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; (в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ) 4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин. 3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем. (часть 3 в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 286-ФЗ) 4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме — его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами. (часть 4 в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 286-ФЗ) 5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи. (в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ) 6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным. (в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ) 7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи: 1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования; 2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона; 3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.
Статья 17. Права и обязанности страхователей
1. Страхователь имеет право получать информацию, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование, от налоговых органов, Федерального фонда и территориальных фондов в соответствии с их компетенцией. (часть 1 в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 250-ФЗ) 2. Страхователь обязан: 1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации; (в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 250-ФЗ) 2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации. (в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 250-ФЗ) 3. Страхователи, указанные в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, обязаны представлять в территориальные фонды расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном частью 11 статьи 24 настоящего Федерального закона. 4. Лица, указанные в части 1 статьи 11 настоящего Федерального закона, признаются страхователями с момента их постановки на учет в налоговых органах в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах. Информация о постановке таких лиц на учет в налоговых органах передается в территориальные фонды в порядке, установленном соглашением об информационном обмене между органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов, и Федеральным фондом. (часть 4 в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 250-ФЗ) 5. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, указанных в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются территориальными фондами в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, при этом: 1) регистрация в качестве страхователя осуществляется на основании заявления о регистрации, подаваемого не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о наделении полномочиями страхователя (далее — наделение полномочиями); 2) снятие страхователя с регистрационного учета осуществляется на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя, подаваемого в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о прекращении полномочий страхователя (далее — прекращение полномочий). 6. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан осуществляются на основании документов, представленных ими на бумажном или электронном носителе. (в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 250-ФЗ) 7. Особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей для неработающих граждан и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование устанавливаются Правительством Российской Федерации. (в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 250-ФЗ)
Статья 18. Ответственность за нарушение требований регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан
1. Нарушение страхователями, указанными в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, срока подачи заявления о регистрации или о снятии с регистрационного учета в территориальные фонды влечет за собой наложение штрафа в размере пяти тысяч рублей. 2. Отказ в представлении или непредставление в установленный срок страхователями для неработающих граждан в территориальные фонды документов или копий документов, предусмотренных настоящим Федеральным законом и (или) иными нормативными правовыми актами, принятыми в соответствии с настоящим Федеральным законом, влечет за собой наложение штрафа в размере 50 рублей за каждый непредставленный документ. 3. В случае выявления нарушений, указанных в частях 1 и (или) 2 настоящей статьи, должностные лица Федерального фонда или территориальных фондов составляют акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании по форме, утвержденной Федеральным фондом. 4. Рассмотрение дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложение штрафов в части регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан осуществляются должностными лицами Федерального фонда или территориальных фондов в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 5. Перечень должностных лиц Федерального фонда и территориальных фондов, уполномоченных составлять акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании, рассматривать дела о таких нарушениях и налагать штрафы в соответствии с частями 3 и 4 настоящей статьи, утверждается Федеральным фондом. 6. Штрафы, начисленные в соответствии с настоящей статьей, зачисляются в бюджет Федерального фонда. Права и обязанности застрахованных лиц (.doc)
- Медицинская деятельность
- Участник краевой маркетинговой программы «Южная Здравница»
- Виды медицинской помощи, формы медицинского обслуживания
- Перечень платных медицинских услуг
- Правила предоставления платных медицинских услуг
- Правила подготовки к диагностическим исследованиям
- Медработники, участвующие в предоставлении платных медуслуг
- Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья
- О правилах записи на первичный прием
- Независимая оценка качества
- Наличие предписаний
- Материально техническое обеспечение
- Оформление полиса ОМС
- АльфаСтрахование
- О возможности получения медицинской помощи
- Территориальная программа
- Показатели доступности и качества медицинской помощи
- Порядок госпитализации в реабилитационное отделение АО Санаторий Мотылёк
- Перечень документов для госпитализации
- Права и обязанности застрахованных лиц
- Правительство РФ Распоряжение от 23.10.2017г. №2323-р
- Перечень жизненно необходимых препаратов
- Перечень лекарственных средств при амбулаторном лечении
- Перечень показаний для медицинской реабилитации
- Перечень противопоказаний для медицинской реабилитации
- Список медработников
- Лечение позвоночника и суставов
- Лечение заболеваний ЛОР-органов
- Лечение органов пищеварения
- Диагностические программы
- Лечение сопутствующих заболеваний