Что входит в омс в 2023

Программа ОМС в 2023 году значительно расширена

Финансовое обеспечение базовой программы ОМС по сравнению с 2022 годом выросло более чем на 11 процентов. Увеличены объемы профилактической помощи в амбулаторных условиях. Внимание уделяется объемам и финансовому обеспечению диспансеризации и диспансерного наблюдения.

«Диспансеризация проводится для раннего выявления заболеваний и установления диагноза», — пояснила «РГ» замгенерального директора компании «Капитал Медицинское Страхование» Елена Третьякова. Диспансерное наблюдение за состоянием здоровья лиц, уже страдающих хроническими заболеваниями, устанавливается для выявления и предупреждения их осложнений и обострений. Логическим его продолжением является и медицинская реабилитация, которой также с 2023 года уделяется гораздо большее внимание. Кроме того, в программе ОМС увеличены объемы медпомощи в условиях дневного стационара по профилю «онкология» и при проведении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

«В этом году в программе ОМС расширены возможности неонатального скрининга, впервые предусмотрена реабилитация на дому, преимущественно с использованием телемедицинских технологий, — дополняет гендиректор компании «Ингосстрах-М» Наталья Курбатова. — Также среди новаций — возможность совместного пребывания в больнице родителей с ребенком-инвалидом независимо от его возраста».

На работу страховых компаний существенно повлияли законодательные изменения о переходе системы ОМС на цифровой полис. «Сейчас наибольшее число обращений граждан в нашу компанию связано с электронными полисами и получением выписок о них из единого регистра, — продолжает Елена Третьякова. — Если у гражданина на руках есть бумажный или пластиковый полис, то острой необходимости получать выписку об электронном полисе ОМС нет — отказать в получении медпомощи при предъявлении любого полиса организация не может. Новые бумажные или пластиковые полисы больше не изготавливаются и не выдаются. Однако если какие-то сведения, указанные на полисе, изменились, то их актуализация в регистре застрахованных лиц нужна. Завершение перехода на электронные полисы планируется к 2026 году».

«Переход на электронный полис ОМС предпринят в интересах клиентов, ведь его можно хранить в смартфоне, сложнее потерять или повредить, — отмечает Наталья Курбатова. — Но изменение порядка выдачи полисов ОМС и ведения персонифицированного учета застрахованных потребовало существенной перестройки информационных систем».

В связи с этим значительно увеличился и объем работы в страховых медицинских организациях.

«За первый квартал число обращений в офисы компании выросло на 42 процента по сравнению с тем же периодом 2022 года, — говорит директор по региональному управлению компании «АльфаСтрахование-ОМС» Светлана Бабарыкина. — Поступило более 51 тысячи обращений в контакт-центр компании по вопросу оформления цифрового полиса. Раньше поводом для посещения офиса были вопросы оформления полиса ОМС, получение дубликата или изменения персональных данных, желание поменять страховую компанию». С ведением цифрового полиса по-прежнему есть потребность получить документ страхования, теперь это выписка из регистра застрахованных. Чаще обращаются люди старшего поколения. Им стараются максимально помочь привыкнуть к цифровым изменениям.

Электронный полис ОМС хранится в смартфоне, его невозможно потерять или повредить

«За прошлый год в нашу компанию поступило более 1,7 миллиона обращений, — сообщил «РГ» гендиректор страховой компании «СОГАЗ-Мед» Дмитрий Толстов. — 64 процента обращений касаются вопросов полисного обеспечения и выбора страховой медорганизации. На втором месте — 36 процентов — вопросы медицинского характера: из них 27 процентов застрахованных интересовались вопросами оказания медпомощи и ее качеством, 14 — уточняли информацию о выборе и прикреплении к медорганизации,12 процентов запросов касались проведения диспансеризации и диспансерного наблюдения, еще столько же — организации работы медучреждений.

Эксперты отмечают возрастание роли страховых медицинских организаций в организации медпомощи и защите интересов застрахованных.

Базовая программа ОМС 2023: ограничения в расходовании, изменения в оплате

В рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам на 2023 год и плановый период 2024 и 2025 годов определена базовая программа ОМС на текущий 2023 год.

Выделим основные моменты, на которые работникам финансово-экономических служб медицинских учреждений следует обратить особое внимание:

Финобеспечение профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения осуществляется с 2023 года за единицу объема медицинской помощи (комплексное посещение). Ранее этот раздел медицинской помощи был включен в расчет подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц.

Внесенное изменение позволит медицинскому учреждению сопоставлять свои расходы по предоставлению медпомощи в рамках профилактических мероприятий с объемом средств, выделяемых на эти цели по программе ОМС.

Программа ОМС расширена и включает теперь оказание медицинской помощи больным с гепатитом С в соответствии с клиническими рекомендациями.

Следовательно, закупка соответствующего лекарственного обеспечения, препаратов для лабораторной диагностики заболевания, а также проведение диагностических исследований может осуществляться за счет средств ОМС. Исключением являются лекарственные препараты, централизованно закупаемые Минздравом России для больным с гепатитом С в сочетании с ВИЧ-инфекцией.

Определен средний подушевой норматив финансирования за счет средств ОМС для профиля «медицинская реабилитация», что позволяет планировать затраты по этому направлению медицинской помощи.

Скорректирован перечень высокотехнологичной медпомощи (ВМП): удалены методы, которые или дублировались клинико-статистическими группами (КСГ), или были исключены из клинических рекомендаций. Поэтому, если медицинское учреждение участвует в оказание ВМП, то следует проверить услуги, оказываемые в 2023 году и планируемые расходы.

Порядок формирования тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС сохранен и не отличается от принятого в 2022 году. Структура тарифа соответствует нормам Закона № 326-ФЗ об обязательном медстраховании.

На 2023 год пролонгирована возможность закупки основных средств (медицинских изделий, используемых для проведения медицинских вмешательств, лабораторных и инструментальных исследований) стоимостью до 1 млн. рублей при отсутствии у медицинского учреждения не погашенной в течение 3 месяцев кредиторской задолженности за счет средств ОМС.

Перечень видов высокотехнологичной медпомощи вновь содержит норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи с указанием допустимых расходов, которые соответствуют структуре тарифа, определенной нормам Закона № 326-ФЗ, НО теперь снято ограничение в 100 тыс. руб. на расходы по закупке основных средств.

Изменены правила расчета тарифов на оплату специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Теперь в расчет коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП) включаются:

• реабилитационные мероприятия,
• сопроводительная лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях,
• проведение тестирования на выявление респираторных вирусных заболеваний (гриппа, COVID-19) в период госпитализации,
• осуществление силами учреждения медицинской эвакуации для проведения лечения.

Следовательно, покрытие затрат медицинского учреждения будет более точно просчитанным.

Как и в прошлом году, для федеральных медучреждений сохранена возможность оформлять заявку на авансирование более 1/12 от планового годового объема средств, но в пределах годового объема финансового обеспечения предоставления медпомощи на 2023 год и не более суммы затрат на приобретение основных средств и материальных запасов за счет средств ОМС в 2022 году.

Напомним, такая мера была введена в начале 2022 года для опережающих закупок лекарств и медизделий на фоне западных санкций. В 2023 году санкционное давление, по всей видимости, сохранится.

А что в регионах?

Вышеперечисленные изменения должны быть включены и в Территориальные программы ОМС субъектов РФ.

Также Постановлением № 2497 определено, что расходы медицинских учреждений, НЕ включенные в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную Территориальной программой ОМС, должны покрываться за счет средств бюджета субъекта РФ. Такое уточнение позволяет медицинскому учреждению однозначно определиться с источником отнесения затрат и избежать нецелевого расходования средств ОМС. Например, если Тарифное соглашение субъекта РФ, принятое в соответствии с Территориальной программой субъекта, исключает использование средств ОМС на закупку оборудования стоимостью выше 100 000 рублей, расходы на гражданскую оборону, капитальный ремонт, установление противопожарной сигнализации и т.д., то медицинскому учреждению следует обратиться к учредителю за выделением определенной субсидии.

Постановление № 2497 также дает право субъектам РФ в рамках Территориальных программ установить отдельно нормативы объема и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи при ее оказании за счет средств ОМС:

• больным с гепатитом С в условиях дневного стационара и круглосуточного стационара для взрослых и детей отдельно;
• больным с сахарным диабетом в амбулаторных условиях в части ведения школ для больных сахарным диабетом не реже одного раза в год.

Внимание! Территориальные программы госгарантий субъектов РФ опубликованы на официальных сайтах региональных органов власти в сфере здравоохранения и совсем скоро появятся в системе ГАРАНТ.

Контроль за расходованием средств ОМС – по-новому

С 2023 года установлен новый порядок ежеквартального контроля за расходованием средств ОМС медицинскими учреждениями. Что важно знать в этой связи:

ФФОМС определен ответственным за проведение анализа расходов, осуществляемых медучреждением за счет средств ОМС. Особенное внимание фонд будет уделять повышению доли расходов в структуре затрат услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения, прочих услуг и расходов по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года. Если одновременно с этим будет зафиксировано снижение доли оплаты труда медицинских работников, ФФОМС обязан проинформировать об этом Минздрав России и региональный минздрав с целью целях выявления рисков влияния такого превышения на уровень оплаты труда медицинских работников медучреждения;

Исполнительный орган субъекта РФ в сфере здравоохранения, получив информацию о «сомнительном» изменении структуры расходов медучреждения (снижении доли расходов на заработную плату и увеличении доли иных расходов), – принимает меры по устранению причин возникновения такой ситуации и информирует о принятых мерах Минздрав России и ФФОМС;

Минздрав России представляет доклад в Правительство РФ о результатах проведения анализа расходов медицинских организаций и принятых мерах по устранению выявленных нарушений в сохранении уровня заработной платы медиков. Напомним, на 2023 год определено, что уровень оплаты труда медицинских работников не может быть ниже уровня оплаты труда в 2022 году с учетом ее индексации и специальных социальных выплат (Постановление Правительства России от 29 декабря 2022 г. № 2497).

ТФОМС параллельно осуществляют свой мониторинг и анализ уровня оплаты труда медработников, участвующих в территориальной программе ОМС, в разрезе отдельных специальностей. Результаты мониторинга предоставляются в ФФОМС и в региональный минздрав для принятия необходимых мер по обеспечению должного уровня оплаты труда медиков.

А потому медицинское учреждение должно ежеквартально:

• соотносить расходы текущего года с аналогичными расходами прошлых лет;
• контролировать уровень оплаты труда медицинских работников за счет всех источников и отдельно за счет средств ОМС;
• в случае выявления вышеописанной «сомнительной» ситуации иметь обоснование о целесообразности произведенных иных расходов.

Нововведения в оказании медицинской помощи по ОМС в 2023 году

Неотъемлемой частью работы Федерального фонда обязательного медицинского страхования является совершенствование подходов к оплате медицинской помощи.

Основными способами оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, являются оплата медицинской помощи с использованием клинико-статистических групп заболеваний (КСГ) и оплата высокотехнологичной медицинской помощи.

Сотрудниками Федерального фонда проводится непрерывный мониторинг оказания медицинской помощи и использования медицинскими организациями КСГ и ВМП. На основе мониторинга принимаются решения об оптимизации моделей оплаты, пересматриваются коэффициенты, используемые для расчета, перегруппировываются имеющиеся группы, появляются новые.

По итогам проводимой работы в 2023 году в систему учета и оплаты медицинской помощи будут внесены некоторые изменения.

Изменения, вносимые в клинико-статистические группы:
1. Оплата онкологической помощи:

— количество КСГ для оплаты лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме новообразований лимфоидной и кроветворной тканей) увеличено до 19 (в 2022 — 13);

— в схемы противоопухолевой лекарственной терапии, использующиеся для расчета КСГ, включено 69 новых схем;

— количество КСГ для оплаты лекарственной терапии при новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей увеличено до 16 (в 2022 году – 13 КСГ);

— для оплаты хирургического лечения онкозаболеваний вводятся две новых группы – «Прочие операции при ЗНО» (уровень 1 и уровень 2);

— в перечень коэффициентов сложности лечения пациента (КСЛП) введен новый КСЛП для оплаты сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях.

2. Новое в оплате медицинской реабилитации в стационарных условиях:

— в перечень КСГ добавлены три группы для учета и оплаты случаев продолжительной реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата;

— для использования реабилитационных КСГ введена минимальная длительность законченного случая;

— для оплаты первого этапа медицинской реабилитации, проводимой в реанимационном отделении, вводится новый КСЛП.

3. Другие нововведения:

— выделены в отдельные КСГ операция на органе зрения (факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ), слинговые операции при недержании мочи, оплата случаев проведения радиойодтерапии;

— количество КСГ для оплаты случаев лечения с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов увеличено до 20 (в 2022 году — 3). Диапазон стоимостей тарифов составит до 2,26 млн рублей (в 2022 до 153 тыс. рублей);

— повышены коэффициенты затратоемкости для КСГ, применяющихся при учете и оплате случаев экстракорпорального оплодотворения в условиях дневного стационара;

— повышен коэффициент затратоемкости для экстракорпоральной мембранной оксигенации (с 15,57 до 40,0);

— для оплаты случаев лечения хронического вирусного гепатита С в 2023 году будет применяться 18 схем лекарственной терапии, сопоставленных 4 КСГ;

— КСГ для оплаты случаев иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции дифференцированы в зависимости от возраста пациента.

Изменения, вносимые в перечни высокотехнологичной медицинской помощи:

С целью исключения дублирования методов, включенных в КСГ и разделы 1 и 2 ВМП, проведена коррекция соответствующих перечней.

Ряд методов был исключен из разделов 1 и 2 ВМП.
Отдельные методы были переименованы с целью уточнения формулировки и исключения дублирования с КСГ.

Методы лечения с применением генно-инженерных биологических препаратов по профилям «дерматология», «гастроэнтерология», «ревматология», «педиатрия» конкретизированы и предусматривают только инициацию или замену генно-инженерных биологических лекарственных препаратов (инициация лечения по указанным профилям будет исключена из модели КСГ);

Ряд методов исключен из КСГ и перенесен в разделы 1 и 2 ВМП.
Оплата первичной медико-санитарной помощи:

В части оплаты первичной медико-санитарной помощи необходимо отметить выведение оплаты случаев диспансерного наблюдения пациентов из подушевого норматива финансирования.

Что нужно знать о диспансеризации по ОМС в 2023 году?

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов застрахованные в системе ОМС граждане могут пройти диспансеризацию – комплекс мероприятий, направленный на выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития.

В 2023 году выделены две основные цели диспансеризации:

• раннее выявление болезней системы кровообращения (в первую очередь ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний), злокачественных новообразований, сахарного диабета, хронических болезней легких. То есть, тех хронических неинфекционных заболеваний, которые чаще всего приводят к инвалидности и преждевременной смертности.
• выявление и коррекция основных факторов риска заболеваний: высокого артериального давления, повышенного уровня холестерина и глюкозы в крови, курения и пагубного потребления алкоголя, нерационального питания, низкой физической активности, избыточной массы тела.

Бесплатную диспансеризацию могут пройти все застрахованные в системе ОМС граждане:

• с 18 до 39 лет каждые три года;
• с 40 лет, а также в отношении отдельных категорий граждан – ежегодно.

Диспансеризация проходит в 2 этапа. Сначала проводится набор обязательных исследований и консультация терапевта.

На первом этапе проводятся следующие мероприятия и обследования:

• проведение опроса (анкетирование);
• измерение роста, веса, индекса массы тела;
• измерение артериального давления;
• определение уровня общего холестерина и глюкозы в крови;
• флюорография легких 1 раз в 2 года;
• определение относительного сердечно-сосудистого риска (с 18 до 39 лет – 1 раз в год);
• электрокардиография (с 35 лет ежегодно);
• индивидуальное профилактическое консультирование (1 раз в 3 года).

Пациентам от 40 лет и старше проводят еще несколько обследований:

• анализ крови на гемоглобин, лейкоциты и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) (ежегодно);
• анализ кала на скрытую кровь (для выявления опухолей и полипов толстого кишечника, с 40 до 64 лет – 1 раз в 2 года, в возрасте от 65 до 75 лет ежегодно);
• определение абсолютного сердечно-сосудистого риска лицам (до 64 лет ежегодно);
• измерение внутриглазного давления (ежегодно);
• эзофагогастродуоденоскопия (1 раз в возрасте 45 лет).

• осмотр фельдшером (акушеркой), врачом-гинекологом – ежегодно с 18 лет;
• взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование для женщин в возрасте от 18 до 64 лет (1 раз в 3 года);
• маммография проводится в возрасте от 40 до 75 лет – 1 раз в 2 года.

• определение простат-специфического антигена в крови в возрасте от 45 до 60 лет – 1раз в 5 лет и в 64 года.

Если же отклонения будут выявлены, то пациент направляется на второй этап с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза. В этом случае при наличии медицинских показаний могут быть проведены: рентгенография / компьютерная томография легких, дуплексное сканирование брахицефальных артерий, колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС), спирометрия, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови (при подозрением на сахарный диабет), а также консультации врачей-специалистов.

С 1 июля 2021 года для переболевших коронавирусной инфекцией COVID-19 в дополнение к профилактическим медосмотрам и диспансеризации проводится углубленная диспансеризация, которая представляет собой дополнительный набор медицинских мероприятий. В первую очередь это профилактическое мероприятие необходимо тем гражданам, которые страдают хроническими заболеваниями. Пройти ее можно спустя 60 дней после выздоровления. Кроме того, углубленную диспансеризацию могут провести по инициативе гражданина, в медицинской карте которого нет сведений о перенесенном COVID-19.

В рамках углубленной диспансеризации для переболевших COVID-19 на первом этапе к общим обследованиям добавлены следующие:

• измерение сатурации – то есть концентрации кислорода в артериальной крови. Этот тест помогает определить, как пациент переносит физические нагрузки и есть ли улучшения после выздоровления от COVID-19;
• тест с 6-минутной ходьбой. Измеряется максимальное расстояние, которое человек проходит в удобном для него темпе за 6 минут. Данные теста используют, чтобы понять реакцию на лечение COVID-19 и спрогнозировать риск инвалидности или смерти у людей с заболеваниями сердца и легких;
• спирометрия / спирография – оценивает работу легких после перенесенной коронавирусной инфекции, измеряя объем воздуха и как он быстро через них проходит;
• анализ крови на концентрацию D-димера – предназначен людям, переболевшим коронавирусом в средней или тяжелой форме. Анализ выявляет признаки тромбообразования;
• общий и биохимический анализ крови для оценки общего состояния пациента;
• рентгенография органов грудной клетки;
• прием (осмотр) врачом-терапевтом (участковым терапевтом, врачом общей практики) по итогам углубленной диспансеризации.

После этого врач-терапевт производит осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы и лимфатических узлов у пациента.

Если по результатам первого этапа диспансеризации отклонений в состоянии здоровья не выявлено, диспансеризация завершается.

При выявлении отклонений от нормы пациент направляется на второй этап, который включает в себя следующие исследования, проводимые по медицинским показаниям: эхокардиографию, компьютерную томографию легких и дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

По результатам углубленной диспансеризации пациент может быть взят в установленном порядке на диспансерное наблюдение, при наличии показаний ему оказывается соответствующее лечение и медицинская реабилитация.

Если застрахованный в системе ОМС гражданин хочет обследоваться, не имея выявленных показаний, у него есть право на прохождение 1 раз в год профилактического медицинского осмотра. Цель данного мероприятия такая же, как и у диспансеризации: выявить заболевания на ранней стадии и определить предрасположенность к каким-либо болезням. Однако число исследований, в отличие от диспансеризации, меньше , но они охватывают ключевые показатели состояния здоровья.

Записаться на диспансеризацию можно через портал «Госуслуги», непосредственно в регистратуре поликлиники по месту прикрепления или у участкового врача-терапевта.

Для прохождения диспансеризации необходимы паспорт и полис или выписка о полисе ОМС, их нужно взять с собой на прием. Гражданин проходит профилактический медицинский осмотр и диспансеризацию в медицинской организации, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь, т.е. по месту прикрепления. На территории Чувашской Республики профилактические медицинские мероприятия можно пройти в 29 медорганизациях . Если в текущем или предшествующем году были пройдены медицинские исследования, возьмите документы, подтверждающие это, и покажите медработникам перед началом прохождения диспансеризации.

Согласно статье 185.1 Трудового кодекса Российской Федерации установлено освобождение сотрудников от работы на 1 рабочий день один раз в три года, а по достижении 40 лет – ежегодно, для прохождения диспансеризации, при этом предусмотрено сохранение за ними места работы и среднего заработка.

Работники предпенсионного возраста и работники, которые уже получают пенсию по старости или за выслугу лет, имеют право на освобождение от работы на 2 рабочих дня один раз в год также с сохранением за ними места работы и среднего заработка.

Чтобы получить выходной для прохождения диспансеризации, достаточно написать соответствующее заявление и согласовать с работодателем день освобождения от работы.

Страховые медицинские организации осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации профилактических мероприятий.