Порядок заполнения учетной формы 025/у
Медицинская документация относится к одним из важнейших источников информации о пациенте и о процессе оказания медицинской помощи в медицинских организациях. И со студенческой скамьи медики знают, что документация ведется «для прокурора». Гражданские иски и расследования уголовных дел в медицине становятся обыденностью, поэтому информация, указанная в медицинской карте пациента часто служит вещдоком. Что нужно знать о форме 025/у, чтобы оформлять карту правильно.
В системе документооборота в сфере здравоохранения «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (форма 025/у) относится учетно-оперативной документации 1.
В настоящее время приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н утверждены унифицированные формы и порядок заполнения медицинской документации, используемой в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Согласно письму Минздрава России от 7 декабря 2015 г. № 13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации» форма 025/у хранится в медицинских организациях в течение 25 лет. Форма 025/у действует для взрослого населения, а для детей форма 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка».
Как заполнять форму № 025/у прописано в Приложении N2 к приказу Министерства здравоохранения от 15 декабря 2014 г. N 834н. Резюмируем основные положения.
- Карта пациента заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента.
- Один пациент — одна карта, независимо от числа лечащих врачей.
- Карта заполняется врачами
- Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
- Данная форма не ведется в специализированных медицинских организациях или их структурных подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.
- Медицинская карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов.
- Титульный лист формы 025/у заполняется в регистратуре при первом обращении. Проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер медкарты — индивидуальный номер учета карт, установленный медицинской организацией.
- Медицинские карты могут быть сформированы как в электронной форме (для этого необходимо использование усиленной квалификационной электронной подписи врача), так и в бумажном виде с последующем хранением в регистратуре, в алфавитном порядке (п. 2.1. Приложение 2).
- Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л» (рядом с номером).
- В карте отражается характер заболевания (травмы, отравления и т.д.), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.
- Карта заполняется на каждое посещение пациента.
- Ведется медкарта путем заполнения разделов.
- Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений.
- Все необходимые исправления вносят незамедлительно, подтверждают подписью врача, заполняющего карту.
- Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.
Порядок заполнения Медицинской карты (формы 025/у)
1. В пункте 1 «Дата заполнения медицинской карты» проставляют дату первичного заполнения медкарты.
2. Пункты 2-6 «Фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; место регистрации, местность» заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента. Чаще всего это паспорт.
3. Пункт 8-10: серию и номер страхового полиса ОМС, СНИЛС, название страховой медицинской организации. Указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
4. Указывается документ, удостоверяющий личность пациента (пункт 11).
5. Указываются заболевания (травмы) (пункт 12), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом, и их код по МКБ-10.
Если пациент состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей-специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача-терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом-специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент диспансерно наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей-специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в пункте 12

Образец форма 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях».
6. В пункте 13 «Семейное положение» делается запись о том, состоит пациент в зарегистрированном браке или нет, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента. При отсутствии сведений указывается «неизвестно».
7. Пункт 14 «Образование» заполняется со слов пациента.
8. В пункте 15 «Занятость» указывается статус пациента (работающий, студент, пенсионер..) с его слов
9. При наличии у пациента инвалидности указывают «впервые» или «повторно», группу инвалидности и дату ее установления (пункт 16).
10. В пункте 17 со слов пациента указывается место работы или должность. Изменения места работы и (или) места жительства фиксируется в пунктах 18 и 19.
11. В пункте 20 указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф.И.О. врача.
12. В пунктах 21 и 22 отмечают группу крови и резус-фактор.
13. В пункте 23 — аллергические реакции со слов пациента.

14. В пункте 24 производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк или заполняется вкладыш, который вносится в карту.

15. В пункте 25 производятся записи о состоянии пациента при наблюдении в динамике или заполняется вкладыш, который вносится в карту

16. Пункт 26 содержит этапный эпикриз, пункт 27 — сведения о консультации заведующего отделением медицинской организации, пункт 28 — заключение врачебной комиссии.


17. Данные о пациенте (жалобы, динамика состояния, проводимые лечебно-профилактические мероприятия, диагноз основного заболевания, осложнения), в отношении которого осуществляется диспансерное наблюдение, записываются в пункте 29.
18. В пункте 30 указываются сведения о проведенных госпитализациях, в пункте 31 — о проведенных оперативных вмешательствах, в пункте 32 — сведения о полученных дозах облучения при рентгенологических исследованиях.
19. В пунктах 33 и 34, подклеиваются результаты функциональных и лабораторных исследований.
20. Пункт 35 необходим для записи эпикриза. Эпикриз оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз): 1) в случае выбытия эпикриз направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента или выдается на руки пациенту; 2) в случае смерти пациента оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный разбитый на разделы диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы «Медицинское свидетельство о смерти», а также указываются все записанные в нем причины смерти.
Типичные ошибки врача при ведении медицинской карты амбулаторного пациента
- Врач не внес сведения об обращении пациента в медицинскую организацию.
- Не внес или внес неполностью данные о перенесенных или сопутствующих заболеваниях, медицинских вмешательствах, обследованиях, лечении и/или осложнениях.
- Нет записи о получении информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство или об информированном отказе от медицинского вмешательства в разделе 24.
- Нет подписей лечащего врача/заведующего отделением/председателя или хотя бы одного из членов врачебной комиссии.
- Небрежно оформил записи, в том числе неразборчиво писал.
- Чрезмерно кратко записывал состояние пациента.
- Шаблонно и формально вёл записи (например, одни и те же показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры тела и так далее).
- Нет записей в отдельных разделах карты, в том числе касающихся определения трудоспособности пациента.
- Использовал не общепринятые сокращения в названиях ЛС на латыни, напомним, другие сокращения запрещены.
- Отсутствие результатов функциональных и лабораторных исследований, ранее назначенных врачом.
- Отсутствие записей о проведенных консультациях.
- Некорректные дописки и/или исправления в записях.
- Несоблюдение хронологии записей.
- Неполнота или отсутствие данных о перенесенных или сопутствующих заболеваниях, медицинских вмешательствах, обследованиях, лечении и/или осложнениях.
- Некорректные данные в терапии, необоснованное назначение лекарственных препаратов/ дополнительных исследований/
Санкции со стороны страховой
Вышеуказанные нарушения позволяют страховой компании (по результатам медико-экономического контроля /медико-экономической экспертизы/ экспертизы качества медицинской помощи) применять финансовые санкции к медорганизации.
- отказа от оплаты медицинских услуг
- уменьшение оплаты и/или штрафа согласно ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Другие последствия
Эти же нарушения могут быть расценены, как административное правонарушение. Государственные или муниципальные учреждения здравоохранения и их должностные лица привлекаются к административной ответственности по ч. 2 или 3 ст. 19.20 Кодекса об административных правонарушениях РФ (далее — КоАП РФ) — осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с (грубыми) нарушениями обязательных требований специального разрешения (лицензии).
- По ч. 2 ст. 19.20 КоАП РФ (негрубые нарушения) предусмотрено наказание в виде предупреждения или штрафа в размере:
Для должностных лиц — от 15 до 25 тысяч рублей;
Для юридических лиц — от 100 до 150 тысяч рублей.
- По ч. 3 ст. 19.20 КоАП (грубые нарушения) РФ предусмотрено наказание в виде штрафа в размере:
Для должностных лиц — от 25 до 30 тысяч рублей;
Для юридических лиц — от 150 до 250 тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.
Источники
Зигангареева, Г. Г., Королева, О. И., Хусайнова, Д. К. (2021). Медицинская документация как элемент системы управления качеством медицинской помощи. Общественное здоровье и здравоохранение, (3 (71)), 24-28.
Карта амбулаторного больного: как заполнять форму № 025/о

Медицинская карта амбулаторного больного — документ, в котором фиксируют процесс оказания пациенту помощи в амбулаторных условиях. Скачайте бланк формы № 025/о и читайте о том, как правильно его заполнять
Амбулаторная карта
Медицинская документация: форма 025/о Скачайте бланк
Форма 025/о — карта амбулаторного больного, которую заполняют во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Бланк формы № 025/о и инструкция по ее заполнению утверждены приказом Минздрава от 14.02.2012 № 110.
На каждого пациента заводится одна карта, вне зависимости от числа врачей, им посещаемых.
✎ В апреле 2019 года начали внедрять электронную медицинскую карту.
Согласно последним изменениям учреждения здравоохранения и ФЛП, которые получили лицензию на медпрактику и внесли медицинские записи в Реестр медицинских записей, записей о направлениях и рецептах в ЕСОЗ, форму № 025/о не ведут. По требованию пациента ему предоставляют выписку из этого реестра.
▼▼▼ Скачайте образец в журнале «Управление учреждением здравоохранения»
Бланк формы № 025/у «Медицинская карта амбулаторного больного»

![]()
- Учитесь в Высшей школе главной медсестры и получайте сертификат
- Участвуйте в профессиональных семинарах и вебинарах
Как заполнять карту амбулаторного больного
При первичном визите пациента в поликлинику работник регистратуры заводит медицинскую карту амбулаторного больного. При этом наличие паспорта не обязательное, титульный лист может быть заполнен со слов пациента.
Информацию о здоровье, процессе лечения в бланк формы № 025/о вносит лечащий врач, подтверждая информацию своей подписью и печатью.
Врач, который осмотрел пациента, несет ответственность за заполнение всех разделов формы № 025/о. Поэтому врач должен лично проверить правильность заполнения всех разделов и граф этой формы. В случае выявления ошибок при заполнении отдельных разделов, изменения сведений врач, который оформляет бланк амбулаторной карты, должен внести необходимые исправления.
Карта амбулаторного больного: правила заполнения
Раздел
Оформление
I. Сигнальные отметки
Заполняется врачом соответствующей специальности при наличии перечисленных в разделе признаков у пациента. Отметку врач подтверждает подписью и личной печатью. В строке «Непереносимость лекарственных препаратов» указываются лекарства, на которые у пациента было обнаружено побочную реакцию, отметив при этом название и дату назначения препарата
II. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов
Этот раздел амбулаторной карточки заполняют врачи (медсестры кабинетов), основываясь на врачебных записях, внесенных в раздел VIII формы № 025/о «Дневник».
Впервые выявленное у пациента заболевание фиксируется в графе 3 и обозначается знаком «+». Если заболевание выявлено во время профосмотра, знак «+» переносят в графу 4. Все острые заболевания расцениваются как впервые выявленные и каждый раз регистрируются знаком «+».
Хронические заболевания, попавшие в поле зрения врача впервые, также регистрируются со знаком «+». Если же пациент уже обращался по поводу данного болезненного состояния раньше и обратился снова в отчетном году, то такая нозология фиксируется в графе 2 раздела II единожды при первом обращении в текущем году знаком «-» (минус).
В ситуации, когда установить основной диагноз при первичном визите лица не возможно, в разделе VІІІ формы отмечают вероятный диагноз, в разделе II фиксируется уже уточненный диагноз, но с датой именно первичного визита к врачу.
При необходимости изменить уже установленный и записанный в графе данного раздела диагноз, имеющийся ранее следует зачеркнуть, а вместо него вписать новый, не меняя при этом даты обращения.
Если форма № 025/о имеет слишком большой объем, а последовательность записей не соблюдена, необходимо завести новый экземпляр, в котором в разделе II нужно указать все диагнозы лица, а использованную форму сдать в архив.
При условии потери карты раздел II нового экземпляра по возможности заполняют, базируясь на данных формы № 030/о.
NB! Во время экспертной оценки ведения медицинских карт амбулаторных больных, статистических ревизий, проверок осуществления диспансерной работы проверяющие обращают внимание на то, чтобы даты в разделе II совпадали с датой в разделе VІІІ «Дневник», датой выписки медицинской карты и датой в форме № 030/о «Контрольная карта диспансерного наблюдения»
III. Сведения о прививках
Этот лист заполняет врач или медсестра кабинета, основываясь на данных формы № 063/о «Карта профилактических прививок» или при вакцинации пациента
IV. Листок профилактического осмотра»
Регистрируют результаты профосмотров. Листок рассчитан на 5 лет, его заполняют специалисты, проводившие осмотр, на основе данных меддокументации, переданной з другого лечебного учреждения, например выписки из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного (форма № 027/о)
V. Сроки временной нетрудоспособности
Этот раздел задействуется при условии временной потери трудоспособности лица. Указывается номер листка нетрудоспособности, дата его выдачи, заключительный диагноз с согласия больного, подтверждается подписью врача.
В «Дневнике» врач должен указать страховой анамнез, аргументировать выдачу листка нетрудоспособности, указать место работы пациента, временной промежуток потери трудоспособности, дату появления больного для повторного осмотра
VI. Информация о госпитализации
Информация в этот раздел амбулаторной карты вносится медработником кабинета доврачебного осмотра или медсестрой кабинета согласно данным формы № 027/о, то есть в случае госпитализации пациента в другие ЛПУ.
При госпитализации пациента в заведение, где стационар и поликлиника объединены, медицинскую карту по форме № 025/о передают в стационар. При выписке лица или в случае его смерти карту амбулаторного больного возвращают в поликлинику, вложив туда эпикриз. Руководство заведения вправе возложить ответственность за заполнение «Информации о госпитализации» на врача стационара
VІІ. Сведения о страховании
Сведения указываются медицинским работником кабинета доврачебного осмотра или медсестрой кабинета. Здесь указывают информацию о страховании лица — наличии страхового полиса, его номер, наименование компании-страхователя и др.
Этот раздел карты амбулаторного больного заполняет проводивший осмотр врач самолично. Здесь фиксируют все обращения лица за амбулаторной помощью. Каждая запись должны быть озаглавлена датой и подтверждена подписью врача. При обращении лица по поводу болезненного состояния в «Дневнике» врачу следует указать все жалобы лица, течение болезни, диагноз, назначения лечения, дата записи и подпись.
Если пациент находится под диспансерным наблюдением, ему назначается дата следующего визита с занесением в «Дневник». В таком случае врач обязан заполнять другие формы первичной медицинской учетной документации (формы № 025/о, формы № 030/о)
Хранение формы 025/у
Форму № 025/о хранят в регистратуре амбулаторно-поликлинического учреждения.
Если больной умер, то форму 025/0 из картотеки передают в архив учреждения здравоохранения.
Срок хранения формы № 025/о — 5 лет. Если больного госпитализировали в стационар, амбулаторную карту передают в стационар и хранят в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти форму № 025/о с эпикризом лечащего врача стационара возвращают в поликлинику.
- Моделируем ситуации и находим решение
- Отвечаем на часто задаваемые вопросы
- Объясняем, какие изменения в работе с медзаключениями о временной нетрудоспособности
Оформление вкладных листов в форму 025/о
В конце медицинской формы 025/о содержатся 2 вкладных листа (продолжение формы № 025/о).
Вкладные листы к амбулаторной карте
Название листка
Данные профилактического осмотра за 20__ год пациента
- заполняют врачи-специалисты (окулист, лор-врач, стоматолог, гинеколог, хирург, невропатолог, уролог, терапевт, врач общей практики — семейный врач и другие специалисты) во время проведения ежегодных профилактических осмотров и перед трудоустройством
- указывают дату проведения профилактического осмотра, его результат и подписываются
- делают под строкой «Обследование других специалистов» запись Признан здоровым или практически здоровым, если после профилактического осмотра у пациента не выявили патологии или течение болезни имеет устойчивую ремиссию
- вклеивают в форму № 025/о перед разделом «Дневник»
- делают примечание «Отнесенный к группе риска в связи с _» учитывая валиологический анамнез пациента
Ежегодный эпикриз диспансерного больного
- заполняют для диспансерной группы больных
- указывают:
- данные о состоянии здоровья диспансерного больного в течение отчетного года
- основной и сопутствующие диагнозы; количество обострений по поводу основного заболевания в течение года; проведенный курс лечения и его результат
- год, дату установления и группу инвалидности, если больному установили группу инвалидности
- план наблюдения за больным на следующий год — обзор соответствующими специалистами, лабораторные, функциональные и другие исследования, медикаментозное лечение, реабилитацию и т.д.
Высшая школа руководителя медучреждения: активируйте бесплатный доступ

- ✓ Платные услуги в медучреждении в условиях реформирования ПОПРОБОВАТЬ БЕСПЛАТНО ⚡
- ✓ Штатное планирование и оплата труда в медучреждении ПОПРОБОВАТЬ БЕСПЛАТНО ⚡
- ✓ Лицензирование медицинской практики ПОПРОБОВАТЬ БЕСПЛАТНО ⚡
- ✓ Информационно-правовая политика медучреждения ПОПРОБОВАТЬ БЕСПЛАТНО ⚡
- ✓ Организация работы с лабораториями на аутсорсе ПОПРОБОВАТЬ БЕСПЛАТНО
- ✓ Правовая защита врачей: как избежать конфликтов, штрафов и суда ПОПРОБОВАТЬ БЕСПЛАТНО ⚡
- ✓ Управление стоматологическим учреждением ПОПРОБОВАТЬ БЕСПЛАТНО ⚡
- ✓ Эффективный руководитель учреждения здравоохранения —2022 ПОПРОБОВАТЬ БЕСПЛАТНО ⚡
Медицинская карта пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях. (форма 025/у) Утв. приказом Минздрава России от 15.12.2014 №834н
li», «directionNav»: true, «itemMargin»:10, «itemWidth»: 54, «controlsContainer»: «.thumbs_navigation», «controlNav» :false, «animationLoop»: true, «slideshow»: false>’ style=»max-width:246px;»>
Артикул: 833
Производитель: Копи Бланк
Есть в наличии
Нашли дешевле? Снизим цену!
ПоделитьсяМедицинская карта пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях. (форма 025/у)
Первичный документ для регистрации терапевтических, диагностических и реабилитационных процедур – это медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у), Ее оформляют на каждого больного в амбулаторных поликлиниках.
В документе прописывают:
- информацию о состоянии здоровья пациента, проведенных процедурах, результатах лечения;
- дату приема больного;
- различные факторы, влияющие на состояние больного в период болезни;
- рекомендации после завершения терапии;
- соблюдение доктором юридических обязанностей по ведению документации.
В медкарту включены два вида бланков:
1. Оперативной информации. Бланки для записей врача, которые он делает на первичных и повторных посещениях.
2. Долговременная информация. Вкладыш вклеивается в начале документа. На нем прописывают паспортные данные, группу, резус-фактор крови, перенесенные инфекционные патологии, аллергические реакции.
Также в амбулаторную карту пациента вклеиваются результаты анализов, инструментальных обследований, заключительные эпикризы после пребывания в стационаре.
Правила заполнения
От полноты и безошибочности введенных данных зависит правильная постановка диагноза, а также эффективность назначенного лечения. Недостаток важной информации может стать серьезной причиной ухудшения здоровья больного. Медкарта является учетным бланком амбулаторной поликлиники, она не заполняется другими организациями.
Медицинская карта амбулаторного больного должна содержать следующие данные:
- сведения, поступающие в процессе лечения. Это диагнозы, результаты осмотров, процедуры, препараты, назначенные пациенту;
- все повторные посещения и медицинские наблюдения;
- информацию о консультации у заведующего поликлиникой;
- заключения врачебных комиссий;
- результаты анализов;
- эпикриз.
Типография «Копи Бланк» напечатает карты любым тиражом. Мы гарантируем оперативные сроки выполнения заказов клиента. Печатная продукция доставляется по Москве, МО и другим городам России. Оплата за готовые документы осуществляется по наличному или безналичному расчету.
Справка 025 у что это
На главную страницу ctntrmag.ru
ЦЕНТ Р А ЛЬНЫЙ ИНТЕРНЕТ-МА Г А ЗИН
+7(800)707-21-74
Бесплатно по РоссииДокумент отменен
Нормативные документы регламентируют ведение тех, или иных учетных форм (журналов, актов, нарядов и т.д.). В случае, когда приказ утрачивает силу, автоматически считаются отмененными (недействующими) и формы, введенные этим документом.
Если взамен приказа вводится новый, мы стараемся это указывать и давать ссылки.
Бывает так, что в действующем приказе не приводится форма журнала. В таких случаях Правительство возлагает разработку учетного документа на руководителя предприятия.
Постановлением Минтруда РФ от 10.10.2003 N 69 была введена форма Книги учета движения трудовых книжек и вкладышей в них. 31.08.2021 данное постановление утратило силу в связи с выходом Приказа Минтруда России от 19.05.2021 N 320н. Соответственно, книга учета, введенная старым Постановлением, утратила силу. Новый Приказ гласит: «Работодатель самостоятельно разрабатывает книги (журналы) по учету бланков трудовой книжки и вкладыша в нее и учета движения трудовых книжек». Для облегчения работы наших клиентов специалисты типографии «ЦентрМаг» разработали форму Книги учета движения трудовых книжек и вкладышей в них согласно действующему законодательству по состоянию на 01.09.2021. Она носит рекомендательный характер, пользоваться данной формой, или нет, каждый принимает решение самостоятельно.
Распоряжением Росавтодора от 23.05.2002 N ИС-478-р ввели в действие большое количество учетных форм, в том числе Журнал подводного бетонирования (Форма Ф-49). Распоряжением Минтранса России от 11.12.2017 N МС-226-р данный документ, а значит и все журналы, приведенные в нем, также утратили силу. В связи с тем, что на законодательном уровне не было введено нового Приказа, регламентирующего ведение производственно-технической документации при строительстве (реконструкции) автомобильных дорог и искусственных сооружений на них, многие организации продолжают заказывать и пользоваться фактически отмененными формами.
Допустимо это, или нет, следует узнавать у контролирующих организаций.