Документы для экмп сколько хранятся

Документы для экмп сколько хранятся

1. Медицинская документация

Корешки Медицинских свидетельств о рождении

Медицинская организация, врач (фельдшер, акушерка) которой оказывал медицинскую помощь при родах, или медицинская организация, в которую обратилась мать после родов

В течение 1 календарного года после окончания года, когда было выдано Медицинское свидетельство (хранятся по месту их выдачи)

п. 23 Рекомендаций, приведенных в приложении N 1 к письму Минздравсоцразвития России от 19.01.2009 N 14-6/10/2-178

Корешки медицинского свидетельства о смерти

В течение одного календарного года после окончания года, когда было выдано медицинское свидетельство (хранятся по месту их выдачи, место хранения определяется локальным нормативным актом)

п. 27 Порядка выдачи учетной формы N 106/у «Медицинское свидетельство о смерти», п. 30 Порядка выдачи учетной формы N 106-2/у «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти», утв. Приказом Минздрава России от 15.04.2021 N 352н

Корешки медицинского свидетельства о перинатальной смерти

В течение одного календарного года после окончания года, когда было выдано медицинское свидетельство (хранятся по месту их выдачи, место хранения определяется локальным нормативным актом)

Корешки бланков листков нетрудоспособности

Медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи, включая проведение экспертизы временной нетрудоспособности

В течение 3 лет

п. 12 и абз. 4 п. 13 Инструкции, утв. Приказом ФСС РФ N 18, Минздрава России N 29 от 29.01.2004

Испорченные бланки листков нетрудоспособности

В течение 3 лет

Протоколы решений врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии)

В течение 10 лет

п. 19 Порядка, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н

Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм «регуляторной гильотины», в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Протокол патолого-анатомического вскрытия

Медицинская организация, в которой проводится патолого-анатомическое вскрытие

В течение срока хранения медицинской карты стационарного больного (медицинской карты родов, медицинской карты новорожденного, истории развития ребенка, медицинской карты амбулаторного больного)

абз. 3 п. 35 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 06.06.2013 N 354н

Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм «регуляторной гильотины», в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Экземпляр заключительного акта

Медицинская организация, проводившая обязательный периодический медицинский осмотр (обследование) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, на работах, связанных с движением транспорта, а также работников организаций пищевой промышленности, общественного питания и торговли, водопроводных сооружений, медицинских организаций и детских учреждений, а также некоторых других работодателей

В течение 50 лет

абз. 2 п. 47 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 28.01.2021 N 29н

Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего по форме N 030-ПО/у-17

Медицинские организации, проводившие профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних

В течение 5 лет

п. 23 и п. 24 Порядка, приведенного в приложении 1 к Приказу Минздрава России от 10.08.2017 N 514н

Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм «регуляторной гильотины», в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Отчет по форме N 030-ПО/о-17 «Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних»

В течение 10 лет

Карта диспансеризации несовершеннолетнего по форме N 030-Д/с/у-13, утв. Приказом Минздрава России от 15.02.2013 N 72н

Медицинские организации, участвующие в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

В течение 5 лет

п. 22 и п. 24 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 15.02.2013 N 72н

Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм «регуляторной гильотины», в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Отчет по форме N 030-Д/с/о-13 «Сведения о диспансеризации несовершеннолетних», утв. Приказом Минздрава России от 15.02.2013 N 72н

В течение 10 лет

Карта осмотра по форме N 030-Д/с/у-13, утв. Приказом Минздрава России от 15.02.2013 N 72н

Медицинские организации, проводящие диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, за исключением детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, пребывающих в стационарных учреждениях

В течение 5 лет

п. 23 и п. 25 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 21.04.2022 N 275н

Отчет по форме N 030-Д/с/о-13 «Сведения о диспансеризации несовершеннолетних», утв. Приказом Минздрава России от 15.02.2013 N 72н

В течение 10 лет

Личное медицинское дело кандидата на получение медицинского заключения о годности членов летного экипажа гражданского воздушного судна, диспетчеров УВД к выполнению работ по таким должностям

Медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую в том числе выполнение работ (оказание услуг) по врачебно-летной экспертизе

Не менее 50 лет (после окончания профессиональной деятельности обладателя свидетельства — не менее 10 лет)

п. 28 Федеральных авиационных правил, утв. Приказом Минтранса России от 10.12.2021 N 437

Третий экземпляр заключения независимой экспертизы вместе с представлением, протоколом заседания комиссии, копиями документов, рассмотренных при производстве независимой экспертизы, особыми мнениями экспертов (при их наличии)

Медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей в том числе выполнение работ (услуг) по военно-врачебной экспертизе и (или) врачебно-летной экспертизе

В течение 50 лет

абз. 4 п. 32 Положения, утв. Постановлением Правительства РФ от 28.07.2008 N 574

В течение 3 лет

п. 3.1 Порядка, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 256

Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации

Письмо Минздрава России от 07.12.2015 N 13-2/1538

Журнал учета приема беременных, рожениц, и родильниц

Медицинская карта прерывания беременности

Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре

Журнал отделения (палаты) новорожденных

Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы. Сведения женской консультации о беременной

Индивидуальная карта беременной и родильницы

Контрольная карта диспансерного наблюдения

Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг

Журнал записи родовспоможения на дому

Журнал записи амбулаторных операций

Медицинская карта стационарного больного

История развития новорожденного

История развития ребенка

Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Медицинская карта стоматологического пациента

Медицинская карта ортодонтического пациента

Листок ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому

Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

Карта вызова скорой медицинской помощи

Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему

Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому

Медицинская карта ребенка

Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи

Дневник работы станции скорой медицинской помощи

Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)

Четвертый экземпляр медицинского заключения о наличии или об отсутствии у гражданина профессионального заболевания

Центры профессиональной патологии

В течение 50 лет

п. 18 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 31.01.2019 N 36н

Второй экземпляр заключительного акта, составленного по итогам проведения медицинского осмотра работников подразделений транспортной безопасности

В течение 5 лет

п. 39 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 29.01.2016 N 39н

Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм «регуляторной гильотины», в части федерального государственного контроля (надзора) в области транспортной безопасности и государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Второй экземпляр акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения

Медицинские организации (их обособленные структурные подразделения)

В течение 3 лет после календарного года, в котором акт был заполнен

п. 27 Порядка и п. 5 примечаний к форме журнала, утв. Приказом Минздрава России от 18.12.2015 N 933н

Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм «регуляторной гильотины», в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Заполненный журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения

В течение 3 лет

Сопутствующие материалы (аудио- и видеозаписи консультаций и консилиумов врачей, текстовые сообщения, голосовая информация, изображения, иные сообщения в электронной форме)

Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий

В течение 1 года

п. 61 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 30.11.2017 N 965н

Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм «регуляторной гильотины», в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Второй экземпляр медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ

В течение 50 лет

п. 14 Порядка проведения экспертизы профессиональной пригодности, утв. Приказом Минздрава России от 05.05.2016 N 282н

Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм «регуляторной гильотины», в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Электронные медицинские документы

Фармацевтические организации, страховые медицинские организации, организации, которым в соответствии с законодательством может предоставляться доступ к медицинской документации, медицинские организации в случае принятия ими решения о ведении медицинской документации в форме электронных медицинских документов

Не менее срока хранения соответствующих медицинских документов на бумажном носителе

п. 20 Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утв. Приказом Минздрава России от 07.09.2020 N 947н

Документация на экземпляр (серию, партию) незарегистрированного медицинского изделия для диагностики in vitro

Медицинские организации, изготовившие незарегистрированные медицинские изделия для диагностики in vitro

15 лет с даты окончания установленного или измененного (в случае его изменения) срока годности изделия (его серии, партии или последнего применяемого незарегистрированного медицинского изделия для диагностики in vitro из его серии (партии)

п. 23 Порядка изготовления, хранения, применения, утилизации или уничтожения незарегистрированных медицинских изделий для диагностики in vitro, утв. Приказом Минздрава России от 02.11.2021 N 1031н

Информация о результатах проведенного измерения с использованием медицинского изделия в рамках обязательных медицинских осмотров работников, занятых на подземных работах с опасными и (или) вредными условиями труда по добыче (переработке) угля (горючих сланцев)

Не менее 30 календарных дней

пп. 4 п. 7 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 11.02.2022 N 75н

— о результатах измерений с использованием медицинского изделия, обеспечивающего автоматизированную дистанционную передачу информации о состоянии здоровья работников и дистанционный контроль состояния их здоровья;

— о результатах медицинского осмотра с использованием такого изделия

Медицинская организация или иная организация, осуществляющая медицинскую деятельность

Не менее 30 суток

пп. «в» п. 13 Особенностей, утв. Постановлением Правительства РФ от 30.05.2023 N 866

Документы для экмп сколько хранятся

4 февраля 2024 Регистрация Войти
6 февраля 2024

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО »СБЕР А». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

12 февраля 2024

Программа разработана совместно с АО »СБЕР А». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Продукты и услуги Информационно-правовое обеспечение ПРАЙМ Документы ленты ПРАЙМ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 февраля 2021 г. № 117н “Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг) по экспертизе качества медицинской помощи” (документ не вступил в силу)

Обзор документа

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 февраля 2021 г. № 117н “Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг) по экспертизе качества медицинской помощи” (документ не вступил в силу)

3 июня 2021

В соответствии с пунктом 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 17, ст. 1965; 2012, N 37, ст. 5002), приказываю:

1. Утвердить требования к организации и выполнению работ (услуг) по экспертизе качества медицинской помощи согласно приложению.

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 сентября 2021 г. и действует 6 лет со дня вступления в силу.

Министр

М.А. Мурашко

Зарегистрировано в Минюсте РФ 1 июня 2021 г.

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 февраля 2021 г. N 117н

Требования к организации и выполнению работ (услуг) по экспертизе качества медицинской помощи

1. Настоящие требования устанавливаются к организации и выполнению работ (услуг) по экспертизе качества медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на основании лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по экспертизе качества медицинской помощи (далее — организации) в целях лицензирования медицинской деятельности.

2. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата в соответствии с Порядком осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 мая 2017 г. N 226н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 мая 2017 г., регистрационный N 46910).

3. Работы (услуги) по экспертизе качества медицинской помощи включают выполнение следующих функций:

1) оценка качества оказания медицинской помощи пациенту;

2) проведение исследования медицинских документов (их копий) или выписок из них (далее — медицинская документация);

3) подготовка экспертного заключения.

4. Организация и выполнение работ (услуг) по экспертизе качества медицинской помощи осуществляются медицинскими работниками организаций, имеющими высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста и не менее 10 лет стажа работы по специальности, в рамках которой планируется проведение экспертизы качества медицинской помощи.

5. При выполнении работ (услуг) по экспертизе качества медицинской помощи соблюдаются лицензионные требования, установленные Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») 1 .

6. В целях осуществления работ (услуг) по экспертизе качества медицинской помощи создается отдел экспертизы качества медицинской помощи (далее — Отдел).

Оснащение Отдела осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением к настоящим требованиям.

7. Работы (услуги) по экспертизе качества медицинской помощи должны осуществляться в помещениях, соответствующих санитарно-эпидемиологическим требованиям к размещению, устройству, оборудованию, содержанию, противоэпидемическому режиму, профилактическим и противоэпидемическим мероприятиям, условиям труда персонала и персонала организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, согласно санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам.

1 Постановление Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 17, ст. 1965; 2020, N 49, ст. 7934).

Приложение
к требованиям к организации
и выполнению работ (услуг)
по экспертизе качества медицинской
помощи, утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 февраля 2021 г. N 117н

Стандарт оснащения отдела экспертизы качества медицинской помощи

N п/п	Наименование оборудования (оснащения)	Требуемое количество, шт.
1.	Рабочее место с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть «Интернет»	1 на эксперта
2.	Стол	1 на эксперта
3.	Стул (офисное кресло)	1 на эксперта
4.	Шкаф для хранения медицинских документов	1
5.	Шкаф для одежды	1

Обзор документа

Экспертиза качества медпомощи проводится в медицинских и иных организациях, занимающихся меддеятельностью на основании лицензии, которая предусматривает выполнение соответствующих работ в целях лицензирования медицинской деятельности.

Экспертиза включает оценку качества оказания медпомощи пациенту, исследование медицинской документации, подготовку заключения.

Необходимые процедуры могут выполнять медработники организаций с высшим образованием, у которых есть свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста. Требуется не менее 10 лет стажа работы по специальности, в рамках которой планируется экспертиза.

Предусмотрено создание отдела экспертизы качества медпомощи. Приведен стандарт его оснащения.

Приказ вступает в силу с 1 сентября 2021 г. и действует 6 лет.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

О сроках хранения медицинской документации в новом письме Минздрава

Медицинская документация, особенно первичная, играет основополагающую роль в правоотношениях между пациентом и медицинской организацией, поскольку удостоверяет факты и события, отражающие ход диагностики, лечения, и иных мероприятий. Обязанность по хранению медицинской документации в соответствии с пунктом 12 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» возложена на медицинскую организацию. В соответствии с частью 1 статьи 17 данного Федерального закона организации обязаны обеспечивать сохранность архивных документов, в том числе документов по личному составу, в течение сроков их хранения, установленных федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. Как известно, за нарушения правил хранения медицинской документации статьей 13.20 КоАП РФ предусмотрена административная ответственность. При этом, в настоящее время единый нормативно – правовой акт, определяющий порядок хранения медицинской документации отсутствует. Такая ситуация порождает множество вопросов. В частности, многих волнует тема сроков хранения медицинской документации.

• О письме Минздрава России от 07.12.2015 № 13-2/1538
• О противоречиях в установленных нормативными правовыми актами сроках хранения
• О сроке хранения медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
• Что говорит нам судебная практика

О письме Минздрава России от 07.12.2015 № 13-2/1538

В связи с поступающими обращениями касательно вопроса о сроках хранения медицинской документации, в декабре 2015 года Министерство здравоохранения Российской Федерации опубликовало Письмо от 07.12.2015 N 13-2/1538 (далее – письмо), в котором сообщает о том, что до утверждения актуального перечня документов (со сроками хранения), образующихся в процессе деятельности медицинских организаций, всем типам медицинских организаций системы здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях, следует руководствоваться для наиболее часто используемых видов медицинской документации следующими сроками хранения:

1. Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации (форма № 001/у) – 5 лет
2. Журнал учета приема беременных, рожениц, и родильниц (форма № 002/у) – 5 лет
3. Медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у) – 25 лет
4. Медицинская карта прерывания беременности (форма № 003-1/у) – 5 лет
5. Листок ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении (форма № 007/у-02) – 1 год
6. Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому (форма № 007дс/у-02) – 1 год
7. Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре (форма № 008/у) – 5 лет
8. Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении (форма № 016/у-02) – 1 год
9. Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому (форма № 066/у-02) – 10 лет
10. История родов (форма № 096/у) – 25 лет
11. История развития новорожденного (форма № 097/у) – 25 лет
12. Журнал отделения (палаты) новорожденных (форма № 102/у) – 5 лет
13. История развития ребенка (форма № N 112/у) – 25 лет
14. Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы. Сведения женской консультации о беременной (форма № 113/у) – 5 лет
15. Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи (форма № 109/у) – 3 года
16. Карта вызова скорой медицинской помощи (форма № 110/у) – 1 год
17. Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему (форма № 114/у) – 1 год
18. Дневник работы станции скорой медицинской помощи (форма № 115/у) – 3 года
19. Индивидуальная карта беременной и родильницы (форма № 111/у) – 5 лет
20. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у) – 25 лет
21. Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025-1/у) – 1 год
22. Медицинская карта ребенка (форма № 026/у) – 10 лет
23. Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 030/у) – 5 лет
24. Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (форма № 030-13/у) – 5 лет
25. Журнал записи родовспоможения на дому (форма № 032/у) – 5 лет
26. Медицинская карта стоматологического пациента (форма № 043/у) – 25 лет
27. Медицинская карта ортодонтического пациента (форма № 043-1/у) – 25 лет
28. Журнал записи амбулаторных операций (форма № 069/у) – 5 лет
29. Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у) – 3 года

Однако, на сегодняшний день письмо Минздрава не является единственным документом, определяющим сроки хранения медицинской документации в РФ. Несмотря на то, что, как мы уже говорили ранее, в настоящее время единый нормативно – правовой акт, определяющий сроки хранения медицинской документации отсутствует, для некоторых форм медицинских документов сроки хранения могут быть указаны в отдельных законодательных актах РФ. Интересно заметить, что в отношении некоторых форм положения письма и таких актов несколько отличны.

О противоречиях в установленных нормативными правовыми актами сроках хранения

В первую очередь, мы имеем в виду Приказ от 04.10.1980 № 1030 (далее – Приказ № 1030). Например, согласно письму, формы № 001/у и № 002/у следует хранить в течении 5 лет. Однако, Приказ № 1030 устанавливает для таких форм сроки аж в 25 и 50 лет соответственно. Расходятся документы и в отношении формы № 008/у. Если в письме срок ее хранения составляет 5 лет, то согласно Приказу № 1030 документ, составленный по такой форме, следует хранить постоянно. То есть, как мы видим, письмо в данном случае предлагает несколько «усеченные» сроки хранения для некоторых форм медицинской документации, взамен привычных.

О сроке хранения медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Впрочем, Приказ № 1030 был отменен еще в 1988 году и так же как и письмо не имеет нормативной силы, содержа лишь рекомендательные нормы. Более важно, на наш взгляд, остановиться на сроке хранения медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у).

Интересно, что и в письме, и в Приказе № 1030 срок ее хранения указан в размере 25 лет. Хотя, как известно, на данный момент в Российской Федерации действует Приказ Минздрава СССР от 30.05.1974 № 493 «О введении в действие «Перечня документов со сроками хранения Министерства здравоохранения СССР, органов, учреждений, организаций, предприятий системы здравоохранения» (далее – Приказ № 493). В отличии Приказа № 1030, данный приказ отменен не был и может позиционироваться как нормативно-правовой акт, обязательный к соблюдению. В свою очередь, Приказ № 493 для медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, устанавливает срок хранения в течении 5 лет. При этом, далее для такой карты вышеуказанным приказом предусмотрена обязательная процедура отбора документов на хранение и уничтожение после проведения экспертизы их научной и практической ценности ЭПК (экспертно-проверочной комиссией).

Кроме того, к вышесказанному хотелось бы добавить и то, что в РФ на сегодняшний день также действует Перечень типовых документов, образующихся в деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения, утвержденном Главархивом СССР 15.08.1988. Согласно данному перечню для той же амбулаторной карты срок хранения составляет 5 лет.

Что говорит нам судебная практика

Как видим, в отношении амбулаторной карты пациента письмо не соответствует действующему законодательству. Этого же мнения в подавляющем большинстве случаев придерживаются и суды, при этом ссылаясь как на Приказ № 493, так и на Перечень типовых документов, образующихся в деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения (Определение Московского городского суда от 12.10.2011 № 33-33006, Определение ВАС РФ от 12.12.2011 № ВАС-15628/11 по делу № А41-32932/10, Апелляционное определение Курганского областного суда от 04.04.2013 № 33-906/2013). Также имеется и совершенно верная позиция судов относительно применения Приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030, которым установлен срок хранения амбулаторной карты 025/у в 25 лет, согласно которой данный приказ утратил юридическую силу и нарушение сроков, установленных в нем не является основанием для его применения, в том числе привлечения медицинской организации к административной ответственности.

Однако, помимо данного факта также заметим и то, что в письме указан далеко не исчерпывающий перечень форм медицинских документов. Поэтому при возникновении вопросов о сроках хранения тех или иных форм медицинских документов следует также не забывать, что:

1. Общие сроки хранения медицинской документации в архиве в РФ регламентированы:
   • Приказом Минкультуры РФ от 25.08.2010 № 558 «Об утверждении Перечня типовых управленческих архивных документов, образующихся в процессе деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций с указанием сроков хранения»
   • Перечнем типовых документов, образующихся в деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения, утвержденного Главархивом СССР 15.08.1988
2. Специальные сроки хранения медицинской документации регламентированы отдельными нормативно – правовыми актами в области здравоохранения, например:
   • Протокол паталого – анатомического вскрытия хранится в архиве медицинской организации, в которой проводится патолого-анатомическое вскрытие, в течение срока хранения медицинской карты стационарного больного (медицинской карты родов, медицинской карты новорожденного, истории развития ребенка, медицинской карты амбулаторного больного) (форма 013/у) (п. 35 Приказа Минздрава России от 06.06.2013 № 354н)
   • Протоколы решений врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) подлежат хранению в течение 10 лет (п. 19 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»)

Подводя итог, заметим, что вероятно, в документе, который готовит Минздрав России по всем формам медицинской документации, будут указаны именно такие сроки хранения, о которых сообщалось в письме. Однако, на данный момент этого документа еще нет, а само письмо не имеет нормативной силы. Руководствоваться им можно лишь в качестве рекомендаций и только в тех частях, которые не противоречат действующему законодательству. Кроме того, в письме указаны сроки хранения лишь для некоторых форм медицинских документов. Поэтому, принимая во внимания данные факты, важно помнить о том, что в РФ существуют, прежде всего, действующие нормативы, в которых также могут содержаться требования к срокам хранения некоторых форм медицинских документов. Подробнее о сроках хранения медицинских документов Вы можете прочесть в нашей статье: «Сроки хранения медицинской документации» по ссылке: /baza-znaniy/pravila-okazaniya-meduslug/medicinskaya-dokumentaciya/sroki-hraneniya-medicinskoj-dokumentacii/.

Качество и безопасность

№ ___ (данные извлечены) от «___» ______ (данные извлечены) 2017 г.

Задачи экспертизы:

I. провести экспертизу качества медицинской помощи стоматологического профиля, оказанной Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) на базе лечебно-профилактического учреждения ООО (название извлечено) за весь срок действия договора на оказания платных медицинских услуг с 25.01.2016 г.;

II. выявить документально подтвержденные факты выполнения работ и услуг по анестезиологии и реаниматологии в виде общего обезболивания (наркоза) при проведении хирургических вмешательств по отношению к Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено).

Цели экспертизы:

— выявить нарушения при оказании медицинской помощи стоматологического профиля Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено), в том числе провести оценку своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата;

Материалы и документы представленные для проведения экспертизы:

1. Медицинская карта стоматологического больного Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) по форме ООО (название извлечено);

2. Жалоба Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) в Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по (название субъекта Российской Федерации извлечено) регистрационный номер (данные извлечены) от (данные извлечены);

3. Акт по выполненным работам за период с 20.01.2016 г. по 20.07.2017 г. (Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено);

4. Медицинская карта стоматологического больного Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) по форме ООО (название извлечено);

5. Медицинская карта стоматологического больного Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено) (договор возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг от 11.04.2017 г.) по форме ООО (название извлечено);

6. Медицинская карта стоматологического больного Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено) (договор возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг от 02.05.2017 г.) по форме ООО (название извлечено);

7. Медицинская карта стоматологического больного Пациента № 4 (Ф.И.О. извлечено) (договор возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг от 02.02.2017 г.) по форме ООО (название извлечено);

8. Медицинская карта стоматологического больного Пациента № 5 (Ф.И.О. извлечено) (договор возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг от 07.07.2017 г.) по форме ООО (название извлечено);

9. Медицинская карта стоматологического больного Пациента № 6 (Ф.И.О. извлечено) (договор возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг от 06.07.2017 г.) по форме ООО (название извлечено);

10. Медицинская карта стоматологического больного Пациента № 7 (Ф.И.О. извлечено) (договор возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг от 15.06.2017 г.) по форме ООО (название извлечено);

11. Медицинская карта стоматологического больного Пациента № 8 (Ф.И.О. извлечено) (договор возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг от 23.05.2017 г.) по форме ООО (название извлечено);

12. Акт по выполненным работам за период с 24.11.2016 г. по 20.07.2017 г. (Пациент № 2 (Ф.И.О. извлечено);

13. Акт по выполненным работам за период с 25.05.2017 г. по 20.07.2017 г. (Пациент № 3 (Ф.И.О. извлечено);

14. Акт по выполненным работам за период с 28.04.2017 г. по 20.07.2017 г. (Пациент № 4 (Ф.И.О. извлечено);

15. Акт по выполненным работам за период с 06.04.2017 г. по 20.07.2017 г. (Пациент № 5 (Ф.И.О. извлечено);

16. Акт по выполненным работам за период с 26.04.2017 г. по 20.07.2017 г. (Пациент № 6 (Ф.И.О. извлечено);

17. Акт по выполненным работам за период с 17.02.2017 г. по 20.07.2017 г. (Пациент № 7 (Ф.И.О. извлечено);

18. Акт по выполненным работам за период с 20.06.2017 г. по 20.07.2017 г. (Пациент № 8 (Ф.И.О. извлечено).

I. Экспертиза качества медицинской помощи стоматологического профиля, оказанной Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено)

В соответствии с частью 1 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ), экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи (далее – экспертиза качества) будет проведена путем проверки (оценки) соответствия оказанной Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) медицинской помощи стоматологического профиля критериям оценки качества медицинской помощи, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ.

На момент проведения экспертизы качества, действующими являются критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее — Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н). Пунктом 1.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н установлено, что критерии оценки качества медицинской помощи (далее — критерии качества) применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Согласно пункта 1.3 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях). Раздел III Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н с критериями качества по группам заболеваний (состояний) не содержит стоматологических нозологических единиц, а весь объем медицинской помощи стоматологического профиля оказывался Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) в амбулаторных условиях, поэтому при экспертизе качества будут применяться только критерии качества по условиям оказания медицинской помощи, предусмотренные пунктом 2.1 Приложения.

Оценка соответствия оказанной Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) медицинской помощи стоматологического профиля в период с 25.01.2016 г. по 18.05.2017 г. критериям качества

Частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ предусмотрено, что медицинская помощь должна организовываться и оказываться в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации. В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи. Согласно пунктов 11 и 12 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и обеспечивать учет и хранение медицинской документации. Подпунктом 12 пункта 14 Приложения № 1 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.12.2011 г. № 1496н, к функциям стоматологической поликлиники отнесена обязанность по ведению учетной и отчетной медицинской документации.

Для экспертизы качества представлена медицинская карта стоматологического больного Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) (далее – амбулаторная карта), оформленная ООО (название извлечено), на титульном листе которой указано, что она соответствует форме № 043/у.

Форма медицинской карты стоматологического больного 043/у была утверждена Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее — Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030), однако данный приказ утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 г. № 750. В настоящее время отсутствует единая утверждённая Министерством здравоохранения Российской Федерации форма медицинской карты стоматологического больного. Письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 г. № 14-6/242888 «О правомочности действия приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030» медицинским организациям стоматологического профиля рекомендовано до момента издания нового альбома образцов учетных форм использовать форму медицинской карты стоматологического больного 043/у, утвержденную Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030.

При анализе амбулаторной карты Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) установлено:

1. Амбулаторная карта Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) не соответствует форме 043/у, в ней отсутствуют обязательные разделы, предусмотренные формой, а именно: диагноз, данные объективного исследования, внешний осмотр; данные рентгеновских, лабораторных исследований; результаты лечения (эпикриз); наставления; план обследования; план лечения; консультации. Схема зубной формулы амбулаторной карты Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) не соответствует схеме, предусмотренной формой 043/у.

2. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «а» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) не заполнены следующие разделы: номер амбулаторной карты, дата оформления амбулаторной карты, адрес проживания, жалобы, перенесенные и сопутствующие заболевания, развитие настоящего заболевания, прикус, состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба, а также отсутствует регистрация в зубной формуле результатов осмотра полости рта и описание состояния зубов.

В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «а» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) отсутствует подписанное ей и медицинским работником информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи по форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 г. № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» (далее – Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 г. № 1177н).

Для сравнительной оценки были изучены другие медицинские карты стоматологического больного ООО (название извлечено) (далее – амбулаторные карты) следующих пациентов: Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено) (договор возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг от 11.04.2017 г.), Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено) (договор возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг от 02.05.2017 г.), Пациента № 4 (Ф.И.О. извлечено) (договор возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг от 02.02.2017 г.), Пациента № 5 (Ф.И.О. извлечено) (договор возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг от 07.07.2017 г.), Пациента № 6 (Ф.И.О. извлечено) (договор возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг от 06.07.2017 г.), Пациента № 7 (Ф.И.О. извлечено) (договор возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг от 15.06.2017 г.), Пациента № 8 (Ф.И.О. извлечено) (договор возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг от 23.05.2017 г.). Во всех вышеуказанных амбулаторных картах также, как и в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено), присутствуют незаполненные разделы, отсутствует информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство по форме, предусмотренной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 г. № 1177н, а формы амбулаторных карт не соответствуют форме 043/у.

3. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «б» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) отсутствуют результаты первичного осмотра, а также отсутствуют данные анамнеза. В амбулаторных картах пациентов: Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено), Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено), Пациента № 4 (Ф.И.О. извлечено), Пациента № 5 (Ф.И.О. извлечено), Пациента № 6 (Ф.И.О. извлечено), Пациента № 7 (Ф.И.О. извлечено) и Пациента № 8 (Ф.И.О. извлечено), представленных для сравнительного анализа, аналогично амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено), не отражены результаты первичного осмотра и данные анамнеза.

4. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «в» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) отсутствует запись об установлении предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема, который был осуществлен 25.01.2017г. В амбулаторных картах пациентов: Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено), Пациента

№ 3 (Ф.И.О. извлечено), Пациента № 4 (Ф.И.О. извлечено), Пациента № 5 (Ф.И.О. извлечено), Пациента № 6 (Ф.И.О. извлечено), Пациента № 7 (Ф.И.О. извлечено) и Пациента № 8 (Ф.И.О. извлечено), представленных для сравнительного анализа, аналогично амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено), отсутствует запись об установлении предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема.

5. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «г» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) отсутствует план обследования, сформированный при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза. В амбулаторных картах пациентов: Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено), Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено), Пациента № 4 (Ф.И.О. извлечено), Пациента № 5 (Ф.И.О. извлечено), Пациента № 6 (Ф.И.О. извлечено), Пациента № 7 (Ф.И.О. извлечено) и Пациента № 8 (Ф.И.О. извлечено), представленных для сравнительного анализа, аналогично амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено), отсутствует план обследования, сформированный при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза.

6. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «д» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) отсутствует план лечения, сформированный при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента. В амбулаторных картах пациентов: Пациента № 2 (Ф.И.О. извлечено), Пациента № 3 (Ф.И.О. извлечено), Пациента № 4 (Ф.И.О. извлечено), Пациента № 5 (Ф.И.О. извлечено), Пациента № 6 (Ф.И.О. извлечено), Пациента № 7 (Ф.И.О. извлечено) и Пациента № 8 (Ф.И.О. извлечено), представленных для сравнительного анализа, аналогично амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено), отсутствует план лечения, сформированный при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента.

7. В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «ж» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) при всех случаях обращения за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение ООО (название извлечено) клинические диагнозы в дневнике амбулаторной карты не соответствуют Международной классификации болезней МКБ-10. В дневнике амбулаторной карты Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) отсутствуют данные (записи), что клинические диагнозы установлены на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (далее — клинические рекомендации).

В период с 25.01.2016 г. по 18.05.2017 г. медицинским персоналом ООО (название извлечено) Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) были оказаны следующие медицинские услуги стоматологического профиля:

а) лечение зуба 1.7 (записи в дневнике амбулаторной карты от 27.01.2016 г. и 03.02.2016 г.); зуба 1.4 (записи в дневнике амбулаторной карты от 01.02.2016 г. и 04.02.2016 г.); зуба 1.1 (записи в дневнике амбулаторной карты от 09.02.2016 г. и 24.03.2016 г.); зуба 2.1 (записи в дневнике амбулаторной карты от 15.02.2016 г. и 17.02.2016 г.); зуба 2.3 (запись в дневнике амбулаторной карты от 22.04.2016 г.); зуба 3.2 (запись в дневнике амбулаторной карты от 02.06.2016 г.); зуба 3.1 (запись в дневнике амбулаторной карты от 08.06.2016 г.); зуба 4.1 (запись в дневнике амбулаторной карты от 10.06.2016 г.); зуба 4.4 (записи в дневнике амбулаторной карты от 15.02.2017 г., 27.02.2017 г. и 17.02.2016 г.) по диагнозу хронический фиброзный периодонтит. Диагноз согласно Международной классификации болезней МКБ-10, соответствующий указанному в амбулаторной карте клиническому диагнозу хронический фиброзный периодонтит зубов 1.7; 1.4; 1.1; 2.1; 2.3; 3.2; 3.1, 4.1 и 4.4 — это хронический апикальный периодонтит (К 04.5 МКБ-X). Во всех случаях лечения зубов по диагнозу — хронический фиброзный периодонтит (хронический апикальный периодонтит (К 04.5 МКБ-X), в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) отсутствуют данные о жалобах или их отсутствии, нет записей, описывающих объективную картину до начала лечения, сформированную на основе данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов. В амбулаторной карте отсутствуют данные о степени разрушения коронок зубов, развитии заболевания, топографии кариозных поражений, состоянии периапикальных тканей и степени их деструктивных изменений, состоянии тканей пародонта и т.д.

Согласно данным амбулаторной карты Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) перед началом лечения не был выполнен обязательный перечень диагностических манипуляций, исследований и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Лечащий врач обязан вносить все результаты, полученные при сборе анамнеза, осмотре рта и зубов, а также других необходимых исследований в амбулаторную карту.

В нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни периапикальных тканей», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) отсутствуют данные о выполнении следующих обязательных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий: