Что такое медико экономический контроль
III. Медико-экономический контроль
9. Медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
10. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
11. При медико-экономическом контроле проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях:
1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования ;
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79 «Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее — приказ N 79) с изменениями, внесенными приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 9 сентября 2016 г. N 169, от 17 ноября 2017 г. N 323, от 23 марта 2018 г. N 54, от 28 сентября 2018 г. N 200, от 13 декабря 2018 г. N 285 (согласно письму Министерства юстиции Российской Федерации от 27 июля 2018 года N 01/99744-ЮЛ приказ N 79 не подлежал представлению на государственную регистрацию в Министерство юстиции Российской Федерации).
2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией;
3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:
территориальной программе обязательного медицинского страхования;
условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
4) проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, их соответствие способам оплаты медицинской помощи, установленным тарифным соглашением, предусмотренным статьей 30 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», (далее — комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования);
6) выявления случаев невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований .
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 марта 2019 г. N 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 апреля 2019 г., N 54513).
12. Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи.
В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
13. В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты медико-экономического контроля, оформленные актом, предусмотренным пунктом 12 настоящего Порядка, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.
Что такое медико экономический контроль
Статья 40. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
(часть 1 в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
3. Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
(часть 3 в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
4. Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
(в ред. Федерального закона от 06.12.2021 N 405-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
6. Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
(в ред. Федеральных законов от 01.12.2012 N 213-ФЗ, от 25.12.2018 N 489-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач — специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.
(в ред. Федеральных законов от 02.07.2013 N 185-ФЗ, от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
7.1. Единый реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
(часть 7.1 введена Федеральным законом от 30.11.2011 N 369-ФЗ; в ред. Федеральных законов от 08.12.2020 N 430-ФЗ, от 06.12.2021 N 405-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.
9. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.
(в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
11. Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.
(в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Федеральный фонд, территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.
(в ред. Федеральных законов от 08.12.2020 N 430-ФЗ, от 06.12.2021 N 405-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
Что такое медико экономический контроль
27.02.2023 Виды контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и порядок их применения
Контроль качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования представляет собой комплекс мероприятий, направленных на оценку правильности выбора метода лечения пациента, достижения запланированного результата (выздоровление, улучшение состояния) и своевременности оказания. Целью контроля качества медицинской помощи является обеспечение защиты прав и законных интересов застрахованных лиц при оказании им гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Контрольно-экспертные мероприятия проводятся страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования. На территории Республики Карелия контроль за деятельностью медицинских организаций осуществляют Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» (далее – ГУ ТФОМС РК) и страховые медицинские организации: Карельский филиал ООО «СМК РЕСО – Мед», Филиал ООО «СК «Ингосстрах – М» в г. Петрозаводск. Если были нарушены права застрахованного лица на получение качественной, своевременной и доступной медицинской помощи, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую страховой полис или ГУ ТФОМС РК. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 года № 231н. Проверка качества медицинской помощи осуществляется в виде планового или внепланового контроля. Контрольные мероприятия проводятся по средствам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Медико-экономический контроль является первым этапом при проведении контроля качества медицинской помощи. В процессе медико-экономического контроля устанавливается факт достоверности предоставленных страховой компании сведений, связанных с объемом оказанной медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза проводится в целях установления соответствия сроков и объемов оказанной медицинской помощи записям в медицинской документации, на основании которой медицинским организациям оплачивается оказанная медицинская помощь. Экспертиза качества медицинской помощи позволяет выявить нарушения, допущенные при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата. Основным методом оценки качества оказанной медицинской помощи, в том числе по жалобам застрахованных лиц, является экспертиза качества, которую проводят врачи-эксперты, имеющие стаж работы по врачебной специальности не менее десяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Кроме того, контроль качества оказанной застрахованным медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью экспертизы является предотвращение или снижение отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи позволяет своевременно в полном объеме провести оценку всех этапов оказания медицинской помощи, оперативно принять меры и улучшить качество медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках Программы обязательного медицинского страхования.
- Новости Минздрав РФ
- Новости ФФОМС
- Новости Министерства здравоохранения РК
- Новости Ингосстрах
- Новости Ресо-Мед
- Новости РОСЗДРАВНАДЗОР
- Новости РОСПОТРЕБНАДЗОР
Календарь событий
- О сайте
- Условия использования
- Конфиденциальность
- Форма для обращения граждан
- Карта сайта
- Телефоны справочной службы
- Факс: (8142) 59-07-05
- Приемная: (8142) 59-07-00
- Обратная связь
© 2020 г. «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия»
Разработка сайта Itmit-Studio.ru
Что такое медико экономический контроль
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
от 27 декабря 2017 года N 15297/30/и
[О медико-экономическом контроле для всех случаев оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате медицинской организацией]
В соответствии с пунктом 9 Порядка контроля все случаи оказания медицинской помощи, предъявленные к оплате медицинской организацией, должны пройти медико-экономический контроль.
В рамках медико-экономического контроля предусмотрено установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (пункт 7 Порядка контроля).
При проведении медико-экономического контроля в случае выявления нарушений в реестрах счетов в акте медико-экономического контроля в обязательном порядке отражается каждое нарушение (приложение 1 к Порядку контроля).
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее — Перечень), являющийся приложением 8 к Порядку, включает собственно перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы. В разделе 5 Перечня перечислены нарушения, связанные исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, выявляемые на этапе медико-экономического контроля.
В соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическая экспертиза проводится в целях установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, экспертиза качества медицинской помощи — в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Данные экспертизы проводятся на основании первичной медицинской документации и выявление нарушений раздела 5 на этапах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не возможно.
При этом результаты медико-экономического контроля (в том числе и случаи не принятые к оплате) могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (пункт 10 Порядка контроля).
Территориальными фондами обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона и пункта 38 Порядка контроля осуществляется ежемесячный контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе проводимого повторно (пункт 38 Порядка контроля).
Случаи выявления дефектов раздела 5 Перечня страховой медицинской организацией на медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи являются основанием для проведения контроля со стороны территориального фонда, в том числе с целью выявления нарушений в организации и проведении в полном объеме первичного медико-экономического контроля страховой медицинской организации.
При выявлении территориальным фондом нарушений в деятельности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи к страховой медицинской организации применяются меры в соответствии с приложением N 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.
Электронный текст документа
подготовлен АО «Кодекс» и сверен по: