Как заполнять заявление о выборе медицинской организации

Сибирский федеральный университет

Заявление о выборе медицинской организации (для прикрепления к Медицинскому центру СФУ — ФСНКЦ ФМБА России)

Дата принятия: 2018 г.

Текст документа (.pdf, 304.97 кб) предпросмотр

Приложение:

Уведомление (.docx, 14.61 кб) предпросмотр

Инструкция по заполнению:

фамилия, имя, отчество указываются полностью;
при указании причины прикрепления указать:
1. выбор медицинской организации (далее — МО ), если в течение календарного года не меняли выбранную МО ;
2. смена жительства — в случае смены местожительства, для проживающих в общежитии СФУ — указать адрес общежития;
3. откреплением от МО при достижении 18-летнего возраста — для лиц, достигших 18 лет и переводящихся из детской МО ;
внести данные паспорта гражданина РФ, СНИЛС, страхового медицинского полиса ОМС (разборчиво);
в разделе «Контактная информация» указать номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты;
в разделе «Дополнительно сообщаю» можно указать сведения о наличии заболеваний, группе инвалидности, иные сведения о состоянии здоровья;
подпись застрахованного лица — о прикреплении;
подпись застрахованного лица — о согласии на обработку персональных данных.

Форма заявления о выборе медицинской организации

Тел.:
(343) 303-23-20 (регистратура платных услуг),
(343) 303-23-23 (регистратура),
(343) 303-23-18 (организационно-методический отдел УЦПП),
(343) 303-23-19 (экономисты),
(343) 303-23-22 (приемная)
E-mail:
msch70@fmbamail.ru (приемная),
3412613@mail.ru (экономисты).

Часы работы:
Поликлиническое отделение
понедельник-пятница: с 8:00 до 20:00
суббота, воскресенье: выходные дни

Администрация
понедельник-четверг: с 8:00 до 17:00
пятница: с 8:00 до 16:00
суббота, воскресенье: выходные дни

Заявление о выборе медицинской организации

Вы можете скачать документы, необходимые для прикрепления к медицинской организации, на этом сайте, заполнить их и принести в поликлинику.

Кроме того, для прикрепления при себе необходимо иметь ксерокопии следующих документов:

медицинского полиса ребенка;
СНИЛСа ребенка (при наличии);
свидетельства о рождении (паспорта) ребенка;
паспорта законного представителя ребенка.

Для прикрепления обращаться в регистратуру окно №1 и окно №2 с 9 00 до 17 30 :

Детская поликлиника (Бывшая №8) — пр. Энтузиастов 18
Детская поликлиника филиал №1 (Бывшая №7) — пр. Вячеслава Клыкова Клыкова 92
Детская поликлиника филиал №2 (Бывшая №5) — ул. Верхняя Казацкая 152

Документы для самостоятельного заполнения:

Заявление о выборе медицинской организации (скачать)
Согласие на обработку персональных данных (скачать)
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство по прилагаемому Перечню определенных видов вмешательств (скачать)

Нормативные документы:

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26 апреля 2012г. №406Н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

Приказ комитета здравоохранения Курской области №92 от 03.03.2017г. «О закреплении за детскими поликлиниками г. Курска территории для обслуживания детского населения.»

Работает на 1С-Битрикс: Управление сайтом

Политика конфиденциальности

Сайт уважает и соблюдает законодательство РФ. Также мы уважаем Ваше право и соблюдаем конфиденциальность при заполнении, передаче и хранении ваших конфиденциальных сведений.

Мы запрашиваем Ваши персональные данные исключительно для информирования об оказываемых услугах.

Персональные данные — это информация, относящаяся к субъекту персональных данных, то есть, к пациенту. В частности, это фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес, контактные реквизиты (телефон, адрес электронной почты) и иные данные, относимые Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – «Закон») к категории персональных данных.

Информация персонального характера о пользователях Сайта хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных.

Если Вы разместили Ваши контактные данных на сайте, то Вы автоматически согласились на обработку данных и дальнейшую передачу Ваших контактных данных спецалистам нашего учреждения.

В случае отзыва согласия на обработку своих персональных данных мы обязуемся удалить Ваши персональные данные в срок не позднее 2 рабочих дней.

Здесь вы можете ознакомиться с полным текстом Политики обработки персональных данных в областном бюджетном учреждении здравоохранения «Курская городская детская поликлиника № 8» комитета здравоохранения Курской области.

Заявление на прикрепление

Для Вашего удобства мы разработали сервис для заполнения вышеуказанного заявления с помощью нашего сайта.

Заполните расположенную ниже форму и распечатайте сформированное заявление.

С распечатанным и подписанным оригиналом заявления Вам необходимо обратиться в выбранный Вами филиал для прикрепления.

Готовое заявление значительно ускорит процедуру.

ВНИМАНИЕ.
Заявления отправленные на почту рассматриваться и приниматься не будут!
Перед печатью заявления, внимательно проверьте заполненную информацию!
Спасибо за понимание!

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы
«Городская поликлиника №45 Департамента здравоохранения города Москвы»

ГБУЗ «ГП №45 ДЗМ» (Городская поликлиника №45)

Адрес: 125171, г. Москва, 5-й Войковский проезд д. 12

Часы работы: Пн-Пт 08:00-20:00, Сб 09:00-18:00, Вс 09:00-16:00

Главный врач: Сваровски Екатерина Евгеньевна

Приёмная: 8 (499) 638-30-50

Централизованная справочная: 122 (Часы работы: Пн — Пт 08:00-20:00, Сб 09:00-18:00, Вс 09:00-16:00)

Платные услуги: 8 (919) 726-23-32 (Часы работы: Пн — Пт 08:00-16:00)

Централизованный вызов врача на дом: 122 (Часы работы: Пн — Вс 08:00-20:00)