Нарушение лицензионных требований – основание для неоднократных штрафов
Не является новым тот факт, что осуществление медицинской деятельности требует наличия лицензии. При этом лицензионные требования должны соблюдаться по каждому адресу места осуществления лицензируемой деятельности, а право на осуществление медицинской деятельности предоставляется организации исключительно в отношении адресов, указанных в лицензии.
Очевидно, что ведение медицинской деятельности по адресу, не включенному в лицензию, влечет за собой наступление административной ответственности. Вот и Арбитражный суд Тверской области при рассмотрении весной этого года дела об оказании медицинской организацией услуг по адресу, не заявленному в лицензии, расценил это нарушение как ведение деятельности без лицензии и назначил учреждению в соответствии с ч. 2 ст. 14.1 КоАП штраф в размере 40 тыс. руб.
Однако, медицинская организация, обратившись с апелляционной жалобой, добилась смягчения наказания. Суд апелляционной инстанции переквалифицировал нарушение на ч. 3 ст. 14.1 КоАП РФ – нарушение лицензионных требований – и назначил административное наказание всего лишь в форме предупреждения (Постановление Четырнадцатого ААС от 23 июня 2021 г. № 14АП-4506/21).
Аргументами в защиту медцентра стали:
- наличие у него лицензии на другие адреса оказания медицинской помощи;
- совершение правонарушения впервые;
- принятие мер к устранению нарушения – сбор и оформление документов для получения лицензии на новое отделение в период рассмотрения дела судом.
Таким образом, если учреждение поторопилось и приступило к оказанию медицинских услуг по новому адресу, процесс лицензирования по которому еще не завершен, санкции можно попытаться оспорить. Однако злоупотреблять такой возможностью, конечно же, не стоит.
Стоит заметить, что в подобных случаях дело может не ограничиться наказанием по ст. 14.1 КоАП. Дело в том, что расходы учреждения на оказание нелицензированных услуг или осуществление деятельности по адресу, не включенному в лицензию, контролирующие органы при проверке могут признать нецелевыми и оштрафовать еще и по ст. 15.14 КоАП.
Так, в прошлом году Верховный Суд Российской Федерации определением от 27 марта 2020 г. № 307-ЭС20-2992 поставил точку в деле о целевом характере расходов на оплату труда медсестер при отсутствии лицензии на осуществление доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по сестринскому делу. На самом деле у учреждения была лицензия на осуществление доврачебной медицинской помощи по сестринскому делу, но только в стационаре, расположенном по указанному в лицензии адресу. По объективным причинам сестринский персонал перевели в амбулаторию больницы, расположенную по другому адресу. При этом лицензии, предоставлявшие право осуществления доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по этому адресу, не давали права оказания услуг по сестринскому делу. Учреждению тогда удалось избежать штрафа благодаря тому, что соответствующая лицензия уже была в стадии оформления.
Не раз становилось предметом судебных разбирательств о нецелевом использовании страховых денег и направление средств ОМС на оплату труда врачей и иных специалистов определенного профиля при отсутствии у медорганизации действующей лицензии на оказание соответствующего вида медицинской помощи. Споры о расходах по оплате труда одних только врачей-эпидемиологов при отсутствии лицензии на вид деятельности «эпидемиология» многократно рассматривались на всех уровнях судебной системы, и мы рассказывали о них в новостной ленте.
Аналогичные споры между медорганизациями и ТФОМС разгорались и в отношении деятельности медработников иных направлений, на которые у учреждений не было лицензии:
- Определение ВС РФ от 9 октября 2019 г. № 309-ЭС19-18057;
- Определение ВС РФ от 19 октября 2020 г. № 304-ЭС20-15258;
- Постановление АС Дальневосточного округа от 29.01.2021 по делу № А51-8210/2020.
Кроме того, к финансовым санкциям может привести и оказание медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медпомощи.
Так, страховые организации оспаривают включение в реестр счетов услуг, оказанных медиками, не прошедшими аккредитацию:
- Решение АС Республики Дагестан от 6 ноября 2019 г. по делу № А15-2650/2019;
- Решение Арбитражного суда Костромской области от 15 мая 2019 г. по делу № А31-990/2019.
Схожие ситуации могут возникнуть не только в медицине, но и в иных сферах, чья деятельность подлежит лицензированию, а также чьи сотрудники обязаны проходить профильную аккредитацию, иметь профильное образование или соответствующий допуск.
Так, например, инспекторы автодорожного надзора при проведении проверки в учреждении установили, что в нарушение действовавших до недавнего времени Требований к работникам организаций, осуществляющих перевозки автомобильным транспортом, специалисты, работа которых связана с обеспечением безопасности дорожного движения,. не имеют диплома о высшем образовании по определенному направлению подготовки. И хотя в данном случае рассмотревший этот спор Арбитражный суд Удмуртской Республики решением от 21 марта 2017 г. по делу № А71-16883/2016 признал претензии инспекторов необоснованными, это вовсе не означает, что проверяющие больше не будут обращать внимания на подобные нарушения.
Смогут ли врачи лечить по лицензии. Комментарии экспертов
Минфин России «концептуально не возражает», если врачам разрешат частную практику, легализовав такую деятельность выдачей лицензии. Идея исходит от Уполномоченного при президенте РФ по защите прав предпринимателей Бориса Титова. В минздраве она пока не обсуждалась, а эксперты, опрошенные «РГ», увидели в новации и плюсы, и риски.
Сейчас многие врачи, например, выйдя на пенсию, продолжают помогать своим пациентам, оставаясь в тени. Активные молодые врачи ведут медицинские блоги, параллельно предлагая врачебную помощь и набирая пациентов из числа подписчиков. То есть по факту частная лечебная практика в России есть. Статуса индивидуального предпринимателя у таких специалистов нет, получить лицензию невозможно, организовать частный кабинет для приема больных тоже, — рассказала на круглом столе общественный омбудсмен по вопросам защиты прав предпринимателей, использующих специальные налоговые режимы, Марина Блудян.
В результате врачи серьезно рискуют: медицинская деятельность без лицензии подпадает под уголовную статью с наказанием в виде штрафа (до 120 тысяч рублей) и даже лишения свободы на срок до трех лет.
Многие врачи сейчас рискуют, занимаясь частной практикой, поскольку она вне правового поля
При этом легализация частной медицинской практики была бы на руку и самим врачам, и их пациентам. «Какая разница между уколом, сделанным индивидуальным предпринимателем или самозанятым, при условии одинакового образования, навыков и обеспечения? Почему физическое лицо не может получить лицензию, работать «вбелую» и платить налоги?» — заявила во время дискуссии замруководителя экспертно-правовой службы Уполномоченного Наталья Рябова. Глава департамента налоговой политики минфина Данил Волков, в свою очередь, отметил, что его ведомство «концептуально не возражает» против возможности выдачи лицензий самозанятым, но только в том случае, если дадут добро профильные ведомства — прежде всего, минздрав.
«Выдача лицензий самозанятым — это в какой-то степени откат к прежним традициям. Государственная форма медицины появилась только в 20 веке. Так что все это эволюционные процессы, которые имеют право на жизнь, — сказал «РГ» сопредседатель Всероссийского Союза пациентов Ян Власов. — У нас врач является помощником государства в реализации права гражданина на получение медуслуг. Но оплата его труда не достаточна для нормальной жизни: более половины врачей вынуждены работать на 1,5 ставки, а каждый третий — больше чем на две ставки. Логично, что многие уходят в частную медицину. Но если уж разрешать такой вид деятельности, необходимо думать о соблюдении частнопрактикующими врачами принципов непрерывного медицинского образования, введении института СРО в медицине, когда компетентная комиссия оценивает квалификацию врача и возможность открытия частной практики».
Примерно такую же точку зрения изложил «РГ» и член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, доктор медицинских наук Алексей Старченко. По его мнению, врачи, работающие в медицинском учреждении, всегда находятся в подчиненном положении и вынуждены выполнять все распоряжения начальства. Кого-то это устраивает, но многие, особенно когда речь идет о профессионалах высокого уровня, хотели бы получить большую независимость. Самостоятельная практика (при условии, что будет принят четкий и прозрачный порядок лицензирования) даст им такую возможность.
Это действительно так, подтвердила «РГ» частнопрактикующий доктор. «Я работала в нескольких государственных медучреждениях и сменила несколько частных клиник. В поликлинике большая часть рабочего времени уходит на работу с документами, пациенты идут потоком, так что самому больному, если соблюдать график приема, мне не удавалось уделять столько внимания, сколько было нужно. Когда ушла из государственной медицины, эта проблема исчезла — в частных клиниках сетка приема намного просторнее. Но зато есть другие сложности. Так, практически во всех клиниках, где я работала, от нас требовали назначать пациентам как можно больше исследований, разумеется, за дополнительную плату — даже те, без которых можно было прекрасно обойтись. Слова «план по выручке» произносились на каждой планерке. Я не играла по правилам, и меня не увольняли только потому, что план по выручке я выполняла и без излишних назначений — просто потому, что пациенты ко мне шли, и у меня всегда была полная запись. Сейчас я на пенсии. Но многие мои пациенты по-прежнему лечатся у меня — консультирую по телефону, если нужно, прихожу на дом», — рассказала «РГ» на условиях анонимности врач-терапевт, кардиолог.
О «своем» докторе мечтают многие пациенты. Спрос есть. Но как обеспечить контроль за работой «частников»?
«Риски в медицинской деятельности есть всегда, вне зависимости от организационной формы работы врача, — отметил главный врач «Инвитро-Москва» Сергей Хомяков. — Врач, имеющий лицензию не на кабинет, а на себя, несет значительно большую ответственность, к нему потребители будут предъявлять повышенные требования. Это плюс, на мой взгляд».
Если врачебная частная практика станет легальной, это может создать конкуренцию коммерческим медучреждениям. Выиграет ли в результате пациент? По мнению научного руководителя сети клиник иммунореабилитации и превентивной медицины Grand Clinic Ольги Шуппо, такое решение может обернуться снижением качества медицинской помощи.
«Я категорически против решения о выдаче самозанятым лицензии на осуществление медицинской деятельности, — сказала «РГ» Ольга Шуппо. — Понятно, что государство нацелено пополнять бюджет налогами от доходов самозанятых. Но что касается медицины, то такое решение, скорее всего, обернется снижением качества предоставляемых услуг. При желании лицензии покупаются, сейчас есть все возможности для организации работы частным образом. Нельзя купить только уровень профессионализма и ответственности, который есть в частных и государственных медучреждениях, подготовки врачей, используемых препаратов, а также качество маршрутизации пациентов, контроль назначений, обработку обратной связи».
Тем не менее, ни для кого не секрет, что врачи многих специальностей подрабатывают частным образом. Многие косметологи, массажисты 1-2 дня в неделю ведут прием в клинике, а в другие дни — на дому. «Некоторые для такой работы закупают даже оборудование для аппаратной косметологии. Говорить о качестве услуги, а также защите прав пациентов в таком случае не приходится», — считает Ольга Шуппо.
«В переходе на самозанятость и в полной свободе нуждаются врачи далеко не всех специальностей, — отметила в разговоре с «РГ» медицинский директор «МК Доктор Рядом» Екатерина Кузина. — Работая в клинике, врач понимает, что его ответственность защищена. И это не считая других преимуществ работы в крупном медицинском учреждении — повышения образования, доступа к новым знаниям и технологиям, социальной защиты. Не менее актуально сейчас двигаться в сторону предоставления большей свободы врачам при предоставлении консультационных услуг в формате телемедицины. Это повысит доступность медицинских услуг, консультаций узкопрофильных врачей для отдаленных территорий — поможет решить ключевые задачи здравоохранения».
По мнению Сергея Хомякова, все будет зависеть от изменений, которые будут внесены в законодательство. «На сегодняшний день работает участковый принцип оказания медицинской помощи, в рамках которого возможны визиты врача на дом. Врач-терапевт и педиатр вполне могут сочетать работу в офисе и на дому. Врачи многих узких специальностей просто не могут оказывать помощь на дому, так как для проведения медицинских манипуляций требуются особые условия стерильности, сложная техника и прочее», — отметил эксперт.
Тем не менее, база для качественной лечебной работы даже вне стен лечебного учреждения сегодня есть — большинство необходимых анализов и инструментальных исследований можно выполнить, воспользовавшись услугами сетевых медицинских лабораторий и частных диагностических центров.
При этом ключевой вопрос: как контролировать качество работы частнопрактикующего врача и его профессиональный рост?
«За рубежом врач получает разрешение на открытие частной практики после нескольких лет работы в государственной клинике. Для этого он проходит повышение квалификации, комиссию, которая определяет его готовность к частной практике», — отмечает Ян Власов.
Возможно, считает эксперт, по такому же пути стоит пойти и у нас: обеспечить непрерывное медицинское образование, развивать институт СРО (саморегулируемых организаций) в медицине, когда компетентная комиссия оценивает квалификацию врача и возможность открытия частной практики.
«Врач учится всю жизнь, это должно быть его личной ответственностью. Чем более квалифицирован врач, тем больше у него пациентов, тем больше его доход соответственно. За рубежом уже есть хорошая практика контроля деятельности врача через ассоциации специалистов. В России пока этот институт не получил должного развития, но при изменении законодательства и лицензировании не помещения, а врача вполне вероятен рост активности медицинских ассоциаций», — заключил Сергей Хомяков.
Насколько сложно лишить врача лицензии что нужно
Лишение права заниматься врачебной деятельностью по решению суда вследствие причинения смерти по неосторожности
Нафикова Г. А.
к.ю.н., доцент, кафедра уголовного права и процесса 1
1 Университет управления «ТИСБИ», Казань, Российская Федерация
Автор для корреспонденции: Нафикова Гульнара Айдаровна; e-mail: pravovoy-status.kzn@yandex.ru. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Объектом предполагаемого внимания в исследовании являются сложившаяся в правовой сфере система отношений к противоправной профессиональной врачебной деятельности, связанной с причинением смерти по неосторожности. Предметом исследования являются закономерные связи между профессионализмом врача, его соответствием предъявляемым требованиям к осуществлению медицинской деятельности в результате причинения смерти по неосторожности. Проводится анализ понимания преступления вследствие причинения смерти по неосторожности через призму судебной и правоприменительной практики. Целью исследования, поставленной в статье, является рассмотрение противоречия между причинами лишения права заниматься врачебной деятельностью и подтверждением врачебного соответствия. Методологической основой исследования являются такие методы научного познания, как анализ, сравнительный метод, метод системного подхода. Комплексное и системное исследование проблем противоправной врачебной деятельности в современном обществе дало возможность сформулировать некоторые юридические конструкции, позволяющие минимизировать количество врачебных ошибок путем внесения изменений в действующее законодательство и выстроить правовые закономерности повтора преступлений со стороны врачей. Автором предлагается провести соответствие объективных взаимосвязей между причинением смерти по неосторожности и профессиональным соответствием. Предлагается проводить внеочередную врачебную аккредитацию лиц, к которым применена такая мера наказания, как лишение права заниматься врачебной деятельностью. Формулируя выводы, автор признает недопустимость нарушения биоэтических принципов, таких как не навреди (повторно), осужденными врачами, возвращающимися в профессию после завершения срока наказания. В связи с чем, проведение внеплановой аккредитации врача, после отбывания наказания в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью, является честным, с точки зрения как профессиональной проверки знаний, так и выстраивания доверительных отношений между пациентом и врачом по поводу его профессионализма. Общая тенденция, которая должна, по мнению автора, сложиться в результате пересмотра некоторых положений по вопросам ведения списка практикующих врачей на основе базы данных для медицинских учреждений, а также повторная проверка профессионализма врача связана с целью минимизации некомпетентного оказания медицинской помощи.
Ключевые слова
медицина, практика, смерть, неосторожность, вред, ошибка, врач, уголовное дело, разбирательство, суд
Для цитирования: Нафикова Г. А. Лишение права заниматься врачебной деятельностью по решению суда вследствие причинения смерти по неосторожности. Медицина 2020; 8(1): 1-11.
В современно развивающемся обществе, имеющем целью формирование стабильного социального государства, все более актуальными становятся вопросы усиления правовой базы, преодоления ошибок с учетом опыта и профессионализма в той или иной сфере, а также роли человека, его жизни и здоровья в социальных отношениях. Важное место в таких отношениях занимает сфера здравоохранения, где во взаимодействие вступают врач с его профессиональными знаниями и пациенты, обращающиеся за медицинской помощью. Глубокое изучение закономерностей врачебных ошибок в таких отношениях призвано способствовать созданию эффективного механизма преодоления пагубных последствий для пациента.
Проблемам причинения смерти по неосторожности со стороны врачей на сегодняшний день если и уделяется определенное внимание, то явно недостаточное. Не исследованы внутренние и внешние причинно-следственные связи причинения смерти врачами, о чем свидетельствует отсутствие официальной статистики Министерства здравоохранения РФ. В юридической литературе неоднократно предпринимались попытки понять причины и факты врачебных ошибок [4,3], так же как и дать определение самого понятия «врачебная ошибка» [6, c.10-14], не нашедшего отражения в действующем законодательстве.
В анализе врачебных ошибок, как сложного и многостороннего явления, акцентируется внимание лишь на противоправных действиях врача, нередко за рамками исследования остается углубленное изучение возможностей их минимизации. Отсюда плюрализм мнений, как со стороны законодателя, так и со стороны врачебного сообщества. Сложность в рассмотрении дел о врачебных ошибках заключается в разграничении добросовестного заблуждения врача и преступных действий, причиняющих пациенту смерть по неосторожности.
В русле научного освещения проблемы причинения смерти по неосторожности требуется достичь ясности, поскольку от этого зависит качество оказываемых медицинских услуг, лимит доверия со стороны пациентов ко всей системе здравоохранения, эффективность законодательных актов в сфере охраны здоровья граждан и правоприменительной деятельности с целью защиты прав пациентов и врачей.
Сфера применения мер уголовной ответственности в отношении врачей требует комплексного правового обеспечения, создания совершенных нормативных и ведомственных актов с целью предупреждения возможных негативных последствий в результате лечения.
Центральной идеей понимания преступления вследствие причинения смерти по неосторожности среди авторов звучит «наличие преступной небрежности в действиях медицинского работника» [7, c. 27-30] «убийство, совершенное как по небрежности, так и по легкомыслию» [2, c. 17-19], «ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей» [5] и т.д.
Поэтому важно найти в современном уголовном законодательстве положения, которые бы позволили преодолеть возможные заблуждения и определиться с логическими связками врачебной ошибки и наступления смерти по неосторожности.
Логика теоретического исследования позволяет сформировать возможные критерии применения мер ответственности к врачам при наступлении смерти пациента, а также выработать превентивные меры, предупреждающие деяния со стороны врачей.
Анализ уголовных дел по факту причинения смерти по неосторожности позволяет сделать вывод о том, что большая часть таких преступлений завершается судом применением основного и/или дополнительного вида наказания в виде лишения права заниматься профессиональной (врачебной) деятельностью.
Согласно статистическим данным Судебного Департамента при Верховном Суде России за 2018 год по главе 16 УК РФ наказание в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, в качестве дополнительного наказания, было назначено в 804 случаях. «Иные посягательства на жизнь» по ст. ст. 106-110.2 назначены в 71 случае. Число осужденных по статье 109 УК РФ составило по части 1 – 855 человек, по части 2 – 151 человек.
В контексте проводимых реформ непрерывного медицинского образования и сертификации (аккредитации) врачей приходим к обоснованному выводу о необходимости внеочередной врачебной аккредитации, даже в случае, если его сертификат является действующим на момент истечения срока приговора о лишении права заниматься врачебной деятельностью.
Врач отстраняется от практического осуществления своих профессиональных обязанностей, что непосредственным образом влияет на его компетентность. За это время меняются и технологии, а порой и методы лечения.
Главная задача, решаемая в вопросах компетентности врача, заключается в определении компонентов клинической компетентности. Если обратиться к этимологии слова «компетентность», оно имеет латинские корни и означает с лат. competens – «соответствующий». «Компетентность личности имеет определенную структуру, компоненты которой связаны со способностью человека решать различные проблемы в повседневной, профессиональной или социальной жизни» [10].
На доктринальном уровне в Докладе Федерального совета США по образованию в области внутренней медицины выделены три группы ценностей: гуманизм, профессионализм и этика. Под профессионализмом в этом документе подразумевается приверженность к постоянному обучению, а также к пониманию различий научно обоснованных знаний и личного опыта.
Действительно, профессионализм в деятельности врача – один из важных критериев оказания медицинской помощи. На наш взгляд, именно переоценка собственных знаний и опыта приводят к смертельным исходам.
Такому суждению вполне соответствуют материалы практики. Приговором Ленинского районного суда города Санкт-Петербург суда по ч. 2 ст. 109 УК РФ суд признал доказанным, что С.Е.И. совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Она, являясь врачом-неврологом действуя по неосторожности в форме небрежности при выполнении назначенной М.А.Г. эпидуральной блокады с введением анестезирующего вещества – 2% лидокаина (в объеме 8 мл) в эпидуральное пространство для лечения имевшейся у последней радикулопатии, ненадлежащим образом исполнила свои вышеуказанные профессиональные обязанности, причинив по неосторожности смерть потерпевшей. Из материалов дела следует, что врач не убедилась в безопасности выполняемых ею медицинских манипуляций, введя раствор местного анестетика в кровеносные сосуды или в субдуральное пространство; не осуществляла мониторинг состояния пациентки, а именно артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрии, что привело к несвоевременной диагностике критического состояния; выполняла эпидуральную блокаду в условиях процедурного кабинета, а не в помещении, где имеется оборудование, необходимое для оказания реанимационной помощи (аппарат ИВЛ, дефибриллятор и пр.) при внезапном возникновении остановки кровообращения, следствием чего явилось непроведение реанимационных мероприятий при развитии критического состояния; при выполнении эпидуральной блокады отсутствовал венозный доступ, наличие которого является обязательным при выполнении нейроаксиальных блокад, на случай возникновения ситуаций, требующих немедленного внутривенного введения лекарственных средств, следствием чего явилась невозможность внутривенного введения лекарственных препаратов при возникновении критического состояния.
Патологическое действие лидокоина привело к развитию тяжелой постгипоксической энцефалопатии и остановке сердца у потерпевшей.
Отсутствие анестезиолога-реаниматолога, предусмотренного правилами проведения подобных манипуляций, и отсутствие своевременных реанимационных мероприятий привели к гипоксическому повреждению головного мозга и смерти пациента.
Необходимым является адекватное восприятие последствий со стороны врача, оценка манипуляций, которые могут привести к летальному исходу у пациента. Достижимым это окажется, прежде всего, при условии системного подхода к предотвращению подобных ошибок, повышению безопасности проводимых процедур, соблюдению порядка оказания медицинской помощи, соблюдению всех стандартов медицинской помощи, которые обязательны для исполнения.
В приведенном примере суд признал невозможным сохранение за подсудимой права заниматься врачебной деятельностью, и, с учетом характера и высокой общественной опасности совершенного преступления, лишил ее права заниматься врачебной деятельностью на максимальный срок, предусмотренный ч. 2 ст. 47 УК РФ.
В другом примере Х.В.М. признан виновным в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Преступление совершено в г. Ульяновск. Судом в приговоре верно указано, что выводы экспертиз в части невозможности установления прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти, не могли быть признаны достоверными, поскольку выводы экспертиз об этом и показания обвиняемого опровергаются совокупностью исследованных судом доказательств, в том числе заключением повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, разъяснениями экспертов, оснований не доверять которым не имеется.
При таких обстоятельствах действия Х.В.М. судом правильно квалифицированы по ч. 2 ст. 109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Исходя из совокупности всех установленных по делу фактических обстоятельств, в том числе, связанных с событиями совершенного преступления, суд пришел к обоснованному выводу о необходимости назначения Х.В.М. дополнительного наказания в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью, связанной с оказанием медицинской помощи при ведении родов у женщин [9].
Еще в одном деле приговором Люберецкого городского суда установлено, что осужденный М.А. на основании приказа генерального директора был назначен на должность врача-колопроктолога медицинского центра, и в рамках договора возмездного оказания медицинских услуг, заключенного между пациентом Т.П. и исполнителем в лице генерального директора М.Х., в ходе оказания медицинской услуги по проведению операции Т.П., врач-колопроктолог М.А. не убедившись в правильности применяемых методов оказания медицинской помощи пациенту Т.П., допустил грубые дефекты при проведении анестезии, что привело к развитию угрожающего для жизни состояния – острой сердечно-сосудистой недостаточности тяжелой степени, в результате чего наступила смерть пациента Т.П. в операционном кабинете.
Наказание было назначено по ч. 2 ст. 109 УК РФ в виде ограничения свободы до 1 года 9 месяцев, с установленными в приговоре ограничениями, а также дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью – до 2-х лет.
Лишение заниматься определенной деятельностью может выражаться в запрещении заниматься как профессиональной, так и иной деятельностью. Как указывается в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 22.12.2015 N 58 «О практике назначения судами Российской Федерации уголовного наказания» в приговоре следует конкретизировать вид такой деятельности: педагогическая, врачебная, управление транспортом и т.д.
Вышеприведенные суждения вполне можно расценить как реноме правоприменителя через призму законодателя, если отбросить некоторые контроверзы относительно понимания врачебной деятельности, которая, по сути, терминологически не отражена в законодательстве. Можно прибегнуть к деспециализации терминов, и принять проникновение термина «врачебная деятельность» в сферу юридического функционирования судов в общеязыковом употреблении.
Однако, на наш взгляд, недооценка, а также переоценка правоприменительных механизмов может привести к отрицательному эффекту, отстраняя врача на год или два совсем от медицинской деятельности. Необходимым является нахождение баланса, как в терминологическом применении понятия «лишение права заниматься врачебной деятельностью» судами, так и в применении данного наказания по отношению к врачам.
Понятие медицинской деятельности дается в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность изложены в Постановлении Правительства РФ от 16.04.2012 N 291 «О лицензировании медицинской деятельности». Перечисленные в Постановлении Правительства виды медицинской деятельности подлежат обязательному лицензированию.
Обязательным документом для признания квалификации врача соответствующей всем нормам законодательства является не только диплом, но и до недавней реформы сертификат врача-специалиста. Такие документы выдаются соответствующим учебным заведением сроком на 5 лет. Нужно понимать, что сертификат выдается по конкретной врачебной специальности (офтальмология, неврология, стоматология, терапевтическая стоматология, ортодонтия, ортопедическая стоматология), а потому осуществление медицинской практики ограничено такой специальностью. И даже в случае, когда специальности смежные и у врача есть фактическая квалификация (например «стоматология» и «терапевтическая стоматология») такая практика будет законной только при наличии соответствующего документа.
В том же Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 22.12.2015 N 58 судам рекомендовано при назначении дополнительного наказания в виде лишения права заниматься определенной деятельностью обсуждать вопрос о целесообразности его применения в отношении лица, для которого соответствующая деятельность связана с его единственной профессией.
Представленная конструкция имеет, без сомнения, социальную направленность. Ведь лишенный права заниматься врачебной деятельностью врач даже за короткий срок теряет профессиональные навыки. В случае с врачебной деятельностью необходим постоянный профессиональный рост и освоение новых методик в медицинской области.
По сути, трактовка Пленума Верховного суда является легализованным выходом из сложившейся ситуации, так как необходимость конкретизировать соответствующий вид врачебной деятельности в приговоре призвана детализировать именно ту сферу врачебной специальности, по которой врач сертифицирован.
До 1 января 2016 года допуском к профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников являлась процедура сертификации специалиста. С 1 января 2016 года внедряется новая процедура допуска к профессиональной деятельности – аккредитация специалиста.
Переподготовка врачей, лишенных права заниматься определенной деятельностью, по которой они были осуждены, в силу объективной нехватки врачей и утраты профессиональных навыков, могла бы стать вариантом решения проблем. Например, врач-педиатр может переобучиться на врача-диетолога и работать в фитнесс-центре или санатории, или на медицинского психолога, не уходя из профессии, но выбрав менее опасную, с точки зрения совершения врачебных ошибок, специальность.
Согласно Номенклатуре должностей медицинских работников и фармацевтических работников [8], к числу медицинских работников отнесены врач-методист, врач-статистик, врач-лаборант (биолог), медицинский регистратор и другие лица, трудовая сфера которых находится за пределами непосредственного оказания медицинской помощи.
В конечном счете, это позволило бы оставить осужденного врача в здравоохранении, используя адекватные санкции, призванные применить превентивно-поощрительные меры, с целью исключить подобные ошибки после завершения срока наказания.
Сознательным, с точки зрения законодателя, явилось бы создание на федеральном уровне списка действующих практикующих врачей, дабы исключить возможность приема на работу и допуска к врачебной деятельности тех врачей, которые лишены права заниматься врачебной деятельностью по решению суда. Каждый случай осуждения судом должен быть зарегистрирован и внесен в базу данных.
Как показывает опыт США, данная система фиксации судебных и досудебных дел эффективно работает, обобщая данные лицензирующим органом.
Возможно, эта информация могла бы быть доступной исключительно в целях информирования медицинских организаций, принимающих на работу врачей, исключая доступ к ней пациентов.
Следует согласиться со словами президента Общероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов» А.В. Саверского о том, что «регулировать деятельность целой профессии уголовным кодексом – это нонсенс» [1]. Целесообразнее разграничить, как во всем мире, тяжесть причиняемых последствий от непрофессионализма врача, и ввести административную ответственность с предъявлением гражданских исков в рамках страхования ответственности врачей, оставив уголовную ответственность исключительно за тяжкие последствия в виде пожизненного лишения врачебной лицензии.
Многочисленные примеры судебной практики свидетельствуют о том, что врач, привлеченный к ответственности, допускает профессиональную ошибку в своей деятельности. К примеру «техника проведения «эпидуральной блокады» не соответствовала методике ее проведения в связи с тем, что в процедурном кабинете не имелось реанимационного оснащения для незамедлительной борьбы с возможными последствиями патологического действия лидокаина».
В рамках разбирательства уголовных дел о ненадлежащем исполнении медицинскими работниками профессиональных обязанностей проводятся судебно-медицинские экспертизы. И по смыслу закона, под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Эта ситуация в главных моментах обусловлена утратой профессиональных навыков или недостаточной квалификацией.
С определенных позиций, вопрос переподготовки осужденных врачей, в рамках реализации приоритетных направлений сферы здравоохранения в стране по сохранению врачей в профессии, на период лишения права заниматься врачебной деятельностью является возможным выходом. Осуществление дальнейшего допуска врача через процедуру повторной внеплановой аккредитации, после завершения срока наказания, является законодательно обоснованным, ведь решением суда врач признается совершившим преступление, выразившееся в ошибочной диагностике, в ошибках (дефектах) в оказании медицинской помощи, в противоправных деяниях, идущих порой вразрез с установленными порядками и стандартами оказания медицинской помощи. Все это приводит к пагубным последствиям для пациента.
Данная модель повторного контроля со стороны аккредитационных комиссий, создаваемых из представителей органов управления здравоохранением, явилась бы превентивной мерой, исключающей повторение подобных ошибок со стороны врача. Приводимые меры коррелируются с биоэтическими принципами: не навреди; делай благо; принципом справедливости; уважением автономии пациента, лежащими в основе сложной системы обеспечения здоровья народонаселения.
Таким образом, феномен социальной интеракции, при доминировании врача, как профессионала, в процессе лечения пациента, выражается в утраченном доверии к профессиональному соответствию лица требованиям, предъявляемым к осуществляемой медицинской деятельности и требует системного комплексного подхода в восстановлении доверительных связей, складывающихся в медицинской сфере между пациентом и врачом, соотносимыми с действиями не только в настоящем, но и в прошлом и в будущем.
1. Белая халатность: в России растёт количество уголовных дел по факту врачебных ошибок. URL: https://russian.rt.com/russia/article/617505-sk-statistika-vrachebniye-oshibki
2. Венев Д.А. Судебно-медицинская экспертиза причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Медицинское право 2015; (4): 17-19.
3. Гайворонская О. Увольнение врачей за ошибки: анализ споров. Трудовое право 2018; (10): 85-96.
4. Гарипова И.И. Врачебная ошибка: причины, доказательства, факты. Научные труды. Российская академия юридических наук. Выпуск 16. Том 2. М.: Юрист, 2016. С. 41-46.
5. Дорогин Д.А. Обстоятельства, исключающие уголовную ответственность: правовые позиции судебных органов: монография. М.: РГУП, 2017. 230 с.
6. Каменева З.В. Интерпретационные риски в медицинской деятельности. Адвокат 2015; (11): 10-14.
7. Кожухарик Д.Н., Савин П.Т. Причинение смерти по неосторожности с квалифицирующими признаками. Российский следователь 2018; (1): 27-30.
8. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н (ред. от 01.08.2014) «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» (Зарегистрировано в Минюсте России 18.03.2013 N 27723) Российская газета 2013; (65).
9. Ульяновский областной суд. URL: http://uloblsud.ru/index.php?option=com_content&task=view&id=192&Itemid=63&idCard=66044
10. Компетентность. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/Компетентность
Deprivation of the Right to Engage in Medical Activities by a Court Decision Due to Causing Death by Negligence
Nafikova G. A.
PhD (Law), Associate Professor, Chair for Criminal Law and Process 1
1 TISBI University of Management, Kazan, Russian Federation
Corresponding author: Nafikova Gulnara Idarovna; e-mail: pravovoy-status.kzn@yandex.ru. Conflict of interest. None declared. Funding. The study had no sponsorship.
The object of the study is established system of attitudes in the legal sector to the unlawful professional medical activities associated with the infliction of death by negligence. The subject of the study are relations between the professional level of a doctor, his conformity with the requirements for the implementation of medical activities in case of patient’s death by negligence. Death by negligence cases are analyzed from the standpoint of judicial and law enforcement practice. The purpose of the study, as set out in the article, is to consider the contradiction between the causes of deprivation of the right to engage in medical activity and confirmation of medical professional compliance. The methodological basis of the research are analysis, comparative method, method of systematic approach. A comprehensive and systematic study of the problems of unlawful medical activity in modern society has made it possible to formulate some legal constructs minimizing the number of medical errors by making changes to the current legislation and to build legal patterns of repetition of crimes committed by doctors. The author proposes to match the objective relationships between causing death by negligence and professional compliance. It is proposed to carry out extraordinary medical accreditation of persons to whom such a penalty as deprivation of the right to engage in medical activities is applied. Formulating conclusions, the author admits the inadmissibility of re-violation of bioethical principles, such as “do no harm”, by convicted doctors returning to the profession after the end of the sentence. In this connection, the unscheduled accreditation of a doctor, after serving a sentence in the form of deprivation of the right to engage in medical activities, is fair both from the point of view of professional knowledge check and building trust between the patient and the doctor concerning the latter professional skills. The general trend to minimize incompetent medical care, should, in the author’s view, result in revision of some provisions on the management of the list of practitioners in the database for health institutions, as well as re-checking the professional level of a doctor.
medicine, practice, death, negligence, harm, error, doctor, criminal case, trial, court
1. Belaya halatnost’: v Rossii rastyot kolichestvo ugolovnyh del po faktu vrachebnyh oshibok [White negligence: in Russia the number of criminal cases on the fact of medical errors is growing]. URL: https://russian.rt.com/russia/article/617505-sk-statistika-vrachebniye-oshibki (In Russ.)
2. Venev D.A. Sudebno-medicinskaya ekspertiza prichineniya smerti po neostorozhnosti vsledstvie nenadlezhashchego ispolneniya medicinskim rabotnikom svoih professional’nyh obyazannostej [Forensic medical examination of death by negligence due to improper performance of professional duties by health professional]. Medicinskoe parvo [Medical Law] 2015; (4): 17-19. (In Russ.)
3. Gajvoronskaya O. Uvol’nenie vrachej za oshibki: analiz sporov [Discharge of doctors due to mistakes: dispute analysis]. Trudovoe parvo [Labor Law] 2018; (10): 85-96. (In Russ.)
4. Garipova I.I. Vrachebnaya oshibka: prichiny, dokazatel’stva, fakty. Nauchnye trudy. Rossijskaya akademiya yuridicheskih nauk. Vypusk 16. Tom 2. [Medical error: reasons, evidence, facts. Scientific works. Russian Academy of Law. Iss. 16. Vol. 2]. Moscow: Yurist, 2016: 41-46. (In Russ.)
5. Dorogin D.A. Obstoyatel’stva, isklyuchayushchie ugolovnuyu otvetstvennost’: pravovye pozicii sudebnyh organov: monografiya [Criminal liability circumstances: legal position of the judiciary: monograph]. Moscow: RGUP, 2017. (In Russ.)
6. Kameneva Z.V. Interpretacionnye riski v medicinskoj deyatel’nosti [Interpretative risks in medical activities]. Advokat [Lawyer] 2015; (11): 10-14. (In Russ.)
7. Kozhuharik D.N., Savin P.T. Prichinenie smerti po neostorozhnosti s kvalificiruyushchimi priznakami [Inadvertent death with qualifying symptoms]. Rossijskij sledovatel’ [Russian Investigator] 2018; (1): 27-30. (In Russ.)
8. Prikaz Minzdrava Rossii ot 20.12.2012 N 1183n (red. ot 01.08.2014) «Ob utverzhdenii Nomenklatury dolzhnostej medicinskih rabotnikov i farmacevticheskih rabotnikov» (Zaregistrirovano v Minyuste Rossii 18.03.2013 N 27723) [Order of the Ministry of Health of Russia dated 20.12.2012 N 1183n (as amended on 08.08.2014) «On approval of the Nomenclature of the posts of medical workers and pharmaceutical workers» (Registered in the Ministry of Justice of Russia on March 18, 2013 N 27723)]. Rossijskaya gazeta 2013; (65). (In Russ.)
9. Uljanovsky oblastnoi sud [Uljanovsk Regional Court]. URL: http://uloblsud.ru/index.php?option=com_content&task=view&id=192&Itemid=63&idCard=66044 (In Russ.)
10. Kompetentnost’ [Competence]. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/Kompetentnost’ (In Russ.)
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License
Журнал «Медицина» © ООО «Инновационные социальные проекты»
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-52280 от 25 декабря 2012 года,
выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
Можно ли лишить врача лицензии?
Пострадав от некомпетентности, халатности или банального невежества врача, многие желают не только возместить понесенный ущерб, но и уберечь окружающих от столкновения с подобного рода проблемами. Наиболее логичным в данном случае представляется лишение врача права заниматься профессиональной деятельностью, то есть его лицензии. Но возможно ли осуществить это на практике?
Кому положена лицензия
Чтобы рассматривать ситуацию с позиции закона, нужно разграничить два понятия: врач и медицинская организация, с которой он состоит в трудовых отношениях.
Если врач является индивидуальным предпринимателем, то его профессиональная деятельность, действительно, подлежит обязательному лицензированию. В таком случае, чтобы лишить врача лицензии, нужно будет лишь доказать, что его деятельность не соответствует требованиям, которые предъявляются при лицензировании.
Если же доктор ведет прием больных, проводит обследования и выполняет другие лечебно-диагностические процедуры в рамках организации, то есть состоит в ее штате, ему достаточно иметь диплом о профессиональном образовании и сертификат специалиста. Лицензирование в этом случае проходит само лечебно-диагностическое учреждение. И лишить лицензии можно только всю организацию. При этом не имеет значения, о государственном или частном учреждении идет речь: лицензируются и те, и другие.
Требования к ее обладателю
Для лицензирования своей профессиональной (в данном случае – медицинской) деятельности, врач должен предоставить в лицензирующий орган документы, подтверждающие наличие у соискателя:
- Высшего медицинского образования. Подтверждением его наличия будет диплом установленного образца, выданный учебным учреждением, прошедшим государственную аккредитацию.
- Свидетельства о прохождении интернатуры или ординатуры.
- Сертификата специалиста. Это документ, который подтверждает, что доктор имеет право работать в выбранном направлении, с определенной специализацией (например, оториноларингологом, стоматологом-хирургом, детским пульмонологом и т.д.).
- Стажа работы не менее пяти лет.
Кроме того, доктор, который планирует стать индивидуальным предпринимателем, должен подтвердить, что в его распоряжении имеются:
- Здание или помещение, принадлежащее на законном основании, необходимое для выполнения заявленных работ и отвечающее установленным требованиям.
- Необходимое медицинское оборудование, оснащение.
Также должны быть заключены договоры с работниками, которые будут осуществлять техническое обслуживание оборудования.
Но главное, что при осуществлении медицинской деятельности лицензиат обязан соблюдать порядок:
- Оказания медицинской помощи.
- Контроля безопасности своей деятельности.
- Оказания платных услуг.
Грубое нарушение любого из вышеперечисленных лицензионных требований влечет за собой установленную законом ответственность и может стать основанием для отзыва лицензии.
Таким образом, если доказать, что доктор не имеет соответствующего образования (сертификата специалиста), работает в несоответствующих санитарно-гигиеническим требованиям условиях или нарушает действующий порядок оказания медицинской помощи и предоставления платных услуг, его можно лишить лицензии. Но только в том случае, если он является индивидуальным предпринимателем. Во всех остальных случаях бороться нужно будет с медицинским учреждением в лице его администрации или уполномоченных представителей.