Какие услуги можно получить по омс

Какую медицинскую помощь пациенты сегодня могут получить бесплатно

1. Первичная медико-санитарная помощь — за ней мы приходим в поликлинику, женскую консультацию, стоматологическую поликлинику

В рамках Программы госгарантий все исследования и анализы, которые по показаниям назначил лечащий врач, проводятся бесплатно. Причем это не только традиционные анализы крови, флюорография, УЗИ и рентген.

Если назначил доктор, вам бесплатно выполнят:

— компьютерную или магнитно-резонансную томографию;

— гастро- и колоноскопию;

— эхокардиографию (УЗИ сердца) и УЗИ сосудов;

— измерение внутриглазного давления и другие.

Многие из них, кстати, входят в программу диспансеризации.

Первичные анализы назначает врач-терапевт, он же направляет пациента к специалистам.

Важно: любая диагностика проводится «по показаниям», врач должен выдать направление и объяснить, для чего нужно то или иное исследование.

2. Время ожидания консультаций узких специалистов и проведения исследований четко регламентируется

— амбулаторная помощь в неотложной форме — не более 2 часов с момента обращения пациента;

— прием участкового терапевта, врача общей практики, педиатра — не позднее 24 часов;

— приемы врачей-специалистов (кардиолог, гастроэнтеролог, невролог, эндокринолог и т.д.) — не позднее 14 рабочих дней;

— инструментальные исследования (рентген, маммография, УЗИ и др.) и лабораторные анализы (крови, мочи и др.) — не позднее 14 рабочих дней со дня назначения врачом;

— КТ, МРТ, ангиография — не позднее 14 рабочих дней.

Важно: для пациентов с подозрением на онкозаболевание установлены особые сроки:

— прием врача-онколога — не позднее 3 рабочих дней после обращения;

— диагностические исследования для установления онкодиагноза — не более 7 рабочих дней со дня выдачи направления.

Внимание: если в поликлинике нет нужного специалиста или не проводятся нужные виды исследований, пациента обязаны направить в другое лечебное учреждение и провести обследование также бесплатно.

3. Диспансеризации — ежегодно

Смысл ежегодного чекапа, под который работающим людям даже выделяют свободный оплачиваемый день, — узнать о скрытых хронических заболеваниях, которые пока себя не проявляют. И, конечно, начать их лечить на ранней стадии.

Во время диспансеризации выполняется:

— комплекс исследований, помогающих оценить состояние сердечно-сосудистой системы;

— выявление сахарного диабета;

— онкоскрининг, направленный на обнаружение самых распространенных форм рака;

— оценка состояния легких и сердца у постковидных больных.

На втором этапе диспансеризации — опять-таки бесплатно — выполняют дорогие исследования:

— дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий;

В возрасте от 18 до 39 лет диспансеризация проводится раз в три года, но при этом рекомендуется ежегодный профилактический медицинский осмотр (по более сокращенной программе). А с 40 лет «чекапиться» полагается ежегодно.

Чтобы пройти бесплатные профилактические обследования, нужно обратиться в районную поликлинику, к которой вы прикреплены, для получения медпомощи по полису ОМС. При себе иметь полис и паспорт.

4. Сложные операции и высокотехнологичное лечение

В базовую программу ОМС регулярно добавляются новые современные, высокотехнологичные методы лечения. Сложные операции, которые недавно выполнялись только в федеральных научных центрах, теперь делают в областных, городских и районных больницах.

Среди бесплатных высокотехнологичных видов медпомощи:

— операции на сердечно-сосудистой системе (стентирование коронарных сосудов, аортокоронарное шунтирование, протезирование некоторых участков аорты и одномоментная замена всей аорты сердца);

— трансплантация одного или нескольких органов, например пересадка легких;

— экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) для женщин с бесплодием;

— различные виды диализа;

— операции по эндопротезированию суставов;

— бесплатные химио-, лучевая и иммунная терапия для онкобольных, а также реконструктивные операции.

Важно: подробный перечень специализированных и высокотехнологичных вмешательств приведен в ежегодно утверждаемой правительством Программе государственных гарантий.

Инфографика «РГ» / Леонид Кулешов / Ирина Невинная

За что не нужно платить?

Не нужно платить за лекарства, которые назначают врачи в больницах, а также при прохождении лечения в дневных стационарах.

Не подлежат оплате медицинские изделия, компоненты крови, лечебное питание, в том числе специализированные продукты, назначаемые по медицинским показаниям.

Одноместные или маломестные палаты предоставляются не за дополнительную плату. Размещение в них также входит в программу бесплатного обязательного медицинского страхования.

Бесплатно перевозятся и больные, находящиеся на лечении в стационаре, в другие клиники или центры, если требуется дополнительное обследование или диагностика.

Вопрос ребром

Что делать, если вам предлагают заплатить за помощь, положенную по ОМС?

Надежда Гришина, член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков:

— Если у вас возникли сомнения в правомерности оплаты за медицинскую помощь, нужно сразу обратиться в вашу страховую медицинскую организацию — ее название и контакты указаны в полисе ОМС, найти их легко и в интернете. Страховой представитель поможет разобраться в ситуации и, если возникнет необходимость, переговорит с главным врачом или заведующим отделением.

Кроме того, страховые медицинские организации могут помочь вернуть деньги, самостоятельно потраченные пациентом на лечение, если оно должно было быть бесплатным. Если пациент, находясь на лечении в стационаре, по просьбе врачей уже заплатил за медицинскую помощь или по направлению лечащего врача что-то купил в аптеке, стоит сохранить чек, а также договор на предоставление платных услуг.

Застрахованный может обратиться к страховщику с заявлением о проведении экспертизы — правомерно ли ему назначили лекарства, которые пришлось покупать. По результатам такой проверки, если пациент окажется прав, медорганизация должна будет возместить ему неправомерные расходы. Большинство таких конфликтов удается разрешить в досудебном порядке.

Виды медицинской помощи, оказываемой гражданам за счет средств ОМС

В рамках Территориальной программы госгарантий бесплатно предоставляются:

первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной формах.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами -специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащим в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, согласно к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 года № 1506 (далее — перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи).

При отсутствии на территории Республики Крым возможности оказания того или иного вида (по профилю) специализированной медицинской помощи Министерство здравоохранения Республики Крым обеспечивает организацию оказания населению соответствующего вида (по профилю) специализированной медицинской помощи в медицинских организациях других субъектов Российской Федерации, федеральных учреждениях здравоохранения, иных медицинских организациях за счет средств соответствующих бюджетов, предусмотренных Территориальной программой госгарантий.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается медицинскими организациями государственной системы здравоохранения бесплатно.

При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи, и представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.

Медицинская помощь оказывается в следующих формах:

экстренная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
неотложная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
плановая – медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно.

Гражданам медицинская помощь оказывается бесплатно при таких заболеваниях и состояниях, как:

инфекционные и паразитарные болезни;
новообразования;
болезни эндокринной системы;
расстройства питания и нарушения обмена веществ;
болезни нервной системы;
болезни крови, кроветворных органов;
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
болезни глаза и его придаточного аппарата;
болезни уха и сосцевидного отростка;
болезни системы кровообращения;
болезни органов дыхания;
болезни органов пищеварения;
болезни мочеполовой системы;
болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
врожденные аномалии (пороки развития);
деформации и хромосомные нарушения;
беременность, роды, послеродовой период и аборты;
отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;
психические расстройства и расстройства поведения;
симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.

В соответствии с законодательством Российской Федерации отдельным категориям граждан осуществляются:

обеспечение лекарственными препаратами (в соответствии с разделом 5 Территориальной программы госгарантий);
профилактические медицинские осмотры и диспансеризация, в том числе взрослого населения в возрасте 18 лет и старше (работающих и неработающих граждан), обучающихся в общеобразовательных организациях по очной форме, пребывающих в организациях, осуществляющих стационарное обслуживание, детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронажную семью, и другие категории;
пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка у беременных женщин, неонатальный скрининг на 5 наследственных и врожденных заболеваний и аудиологический скрининг.

Перечень бесплатных услуг по полису ОМС на 2024 год

В каждом регионе виды, объемы, условия предоставления и критерии качества медицинской помощи могут отличаться. Посмотреть и скачать территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи вы можете на странице филиала.

Виды медицинской помощи

Страховая компания защищает права застрахованного на получение бесплатной медицинской помощи по полису ОМС в объеме и условиях, указанных в территориальной программе обязательного медицинского страхования. Перечень услуг предоставляемых по ОМС бесплатно в рамках Программы государственных гарантий:

первичная медико-санитарная помощь

Включает в том числе первичную доврачебную, первичную врачебную и первичную специализированную помощь. Это мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению, которые оказываются в условиях амбулатории или дневного стационара, планово либо неотложно.

скорая медицинская помощь

Скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме в случае заболеваний, травм, несчастных случаев и других состояниях, требующих срочного вмешательства врачей. Оказывается вне медицинской организации, в амбулатории или стационаре.

специализированная медицинская помощь

Включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, в том числе период беременности, родов и послеродовой период и требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Эта помощь оказывается в условиях стационара или дневного стационара врачами-специалистами бесплатно.

высокотехнологичная медицинская помощь

Является частью специализированной медпомощи и применяет новые сложные и (или) уникальные методы лечения. Включает в себя также ресурсоемкие методы лечения с научно доказанной эффективностью: клеточные технологии, роботизированная техника, информационные технологии, методы генной инженерии и другие, разработанные медицинской наукой и смежными научными и техническими отраслями,

паллиативная медицинская помощь

Паллиативная медицинская помощь (включающая паллиативную первичную доврачебную, врачебную и специализированную помощь) оказывается бесплатно медицинскими работниками, прошедшими соответствующее обучение. Оказывается в амбулаторных условиях, на дому, в условиях дневного стационара и в стационаре.

медицинская реабилитация

Направлена на полное или частичное восстановление нарушенных и/или компенсацию утраченных функций органа либо системы организма, призвана предупреждать, диагностировать на ранней стадии и корректировать возможные нарушения функций поврежденных органов или систем. Улучшает качество жизни, сохраняет работоспособность, предупреждает или снижает степень возможной инвалидности, помогает социальной интеграции пациента. Оказывается бесплатно амбулаторно, стационарно, в условиях дневного стационара. Включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов,

Формы оказания медицинской помощи

Медицинская помощь в рамках территориальных программ оказывается в следующих формах:

экстренная — при внезапных острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний, состояниях, представляющих угрозу жизни пациента;

неотложная — при внезапных острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний, состояниях, без явных признаков угрозы жизни пациента;

плановая — при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, которые не сопровождаются угрозой жизни пациента, не требующих экстренных или неотложных действий и отсрочка которых не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Условия оказания медицинской помощи

Различают следующие условия оказания медицинской помощи по полису ОМС в рамках территориальной программы ОМС:

вне медицинской организации;

в амбулаторных условиях (в том числе на дому при вызове медицинского работника);

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях с круглосуточным медицинским наблюдением и лечением.

Сколько по закону придется ждать медицинскую помощь?

Для разных видов и форм оказания медицинской помощи законом предусмотрены разные сроки, в которые ее можно получить.

Безотлагательно оказывается медицинская помощь в стационарных условиях в экстренной форме.

До 20 минут – таково время, за которое бригада скорой медицинской помощи должна доехать с момента вызова до пациента для оказания скорой медицинской экстренной помощи.

В территориальных программах госгарантий время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов.

До 2 часов — срок ожидания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должен превышать 2 часа с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Максимум 24 часа — срок ожидания приема терапевта, участкового педиатра и врача общей практики не должен превышать суток с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Не более 3 рабочих дней — срок с момента постановки диагноза онкологического заболевания и до момента установления диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленной онкологией.

7 рабочих дней — срок проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологические заболевания со дня назначения исследования.

От 7 до 14 рабочих дней: сроки ожидания оказания специализированной медицинской помощи (кроме высокотехнологичной), в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию. Для пациентов с онкологическими заболеваниями этот срок сокращается до 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния).

14 рабочих дней с момента обращения или назначения — установлены сроки для:

проведения консультаций врачей-специалистов,
проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи,
проведения КТ, МРТ и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи.

В случае подозрения на онкологические заболевания эти сроки сокращаются до 3 рабочих дней.

При выявлении злокачественного новообразования лечащий врач направляет пациента в специализированную медицинскую организацию по онкологии для оказания специализированной медицинской помощи в установленные Программой госгарантий сроки.

В медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, ведется лист ожидания специализированной медицинской помощи, оказываемой в плановой форме и осуществляется информирование пациентов о сроках ожидания в доступной форме.

Критерии доступности и качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи по ОМС формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Доступность медицинской помощи определяется исходя из критериев и объема базовой программы ОМС или территориальной программы ОМС, принимаемой соответствующим субъектом РФ.

Приказом Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» утверждены Критерии качества медицинской помощи. Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).

Помимо указанных нормативных актов регулированию качества оказания медицинской помощи посвящен Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. N 787н «Об утверждении Порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

Кроме того, критерии доступности и качества медицинской помощи устанавливаются в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (например, в Программе государственных гарантий на 2022 г. указанные критерии выделены в IX разделе).

Постановление Правительства РФ от 28.12.2023 N 2353 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов»